护士变更表格申请表.docx
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护士变更表格申请表.docx
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护士变更表格申请表
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身彩照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
护士执业注册材料审核表
姓名
性别
出生年月
学历
工作单位
健康状况
县(市、区)卫生行政部门审核意见
印章
审核人签字:
年月日
市级卫生行政部门审核意见
印章
审核人签字:
年月日
备注
护士变更执业注册提交申请材料
说明:
护士执业变更,不论是省内变更、入省变更(指外省注册后调入本省的),还是军队(武警)转入地方变更的,均以拟执业单位所在地为准,需向拟执业单位所在地的市级卫生行政部门提交申请。
变更注册材料:
1、填写完整的《护士变更注册申请审核表》1份;
2、申请人身份证复印件;
3、《护士执业证书》原件;
4、拟执业单位聘用证明;
5、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件;
6、《护士执业注册材料审核表》。
咨询电话:
85868120
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