各类车险人伤协议调解案件操作要点.docx

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各类车险人伤协议调解案件操作要点

附件1：

各类车险人伤协议调解案件操作要点

一、住院治疗期间人伤调解

（一）调解时机和条件

满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪，并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源，提高各方成本。

1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，但伤者拖延不肯出院的；

2、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗，并有伤残评定风险的；

3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的；

4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院，并不会产生伤情扩大后果的；

5、手术后经过正常恢复期没有好转，伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的。

（二）调解操作要点

1、准确掌握伤者治疗情况，合理把握调解时机；

2、尽可能取得医护人员配合，婉转劝导伤者尽早出院，回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果；

3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料；

4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费，对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的，按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案。

二、治疗间歇期人伤调解

（一）调解时机和条件

出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。

1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；

2、伤者首次治疗出院，正等待评残，且评残指征明确，可以预先确定评残等级的；

3、伤者首次治疗出院，正等待评残，虽评残界线模糊，但可以通过调解协商处理的。

（二）调解操作要点

1、准确掌握伤者治疗出院情况（有条件的，建议尽量陪同伤者办理出院手续），合理把握调解时机；

2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；

3、面见伤者本人或其近亲属，当面了解赔偿要求；

4、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。

对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料；

5、劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念，尽早处理，避免拖延处理产生其他不利后果；

6、关注出院后是否发生过本次车险事故之外的，导致伤情反复和费用扩大的摔跌、劳损、疾病等事件；

7、合理评定并承担二次治疗费用；

8、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

治疗间歇期进行调解，应考虑适当的二次治疗或者评残的赔

偿费用；对已发生医疗费的审核，应结合提前调解使后续医疗、

护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握。

三、伤残案件调解

（一）调解时机和条件

出现下列情况之一，应在伤者住院期间或治疗结束后主动调

解，避免久拖提高赔付成本。

1、伤情稳定未评残，伤残可依据医疗及实际情况做出明确判断，无后续变化的；（如：

截肢、椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。

2、短期内评残，经审核鉴定结果合理，无恢复可能的。

3、评残虽不合理，但同意在合理伤残等级范畴内处理的。

（二）调解操作要点

1、详细掌握伤者伤情及愈后情况，准确判断伤残等级及费用合理性，合理把握调解时机，符合条件及时进行调解；

2、及早启动调解，避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；

3、对于指征明确的伤残评定，劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级。

对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料。

4、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。

5、认真核实伤者和被抚养人身份、年龄、户籍、收入等情况，以及共同扶养人情况，如有疑义要及时提交调查。

6、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

了解事故经过及前期的诊断及治疗情况，判断鉴定时机是否

合理，排除部分评残时间过早（如：

智力精神、功能等过早）、

依据不充分及鉴定程序违规的案件；对于某些特殊的定残，需要确认鉴定机构是否具有该项目鉴定的资质，同时需提供有资质的专业医院（或专科医院）针对伤者做出的专业性鉴定结论（如智商测定、听力测试、精神障碍评定等）。

对于伤者自身原已存在残疾的交通事故伤残人员，应对其原劳动能力进行评定并结合交通事故损伤情况，对伤残评定的合理性予以确认，伤残金计算应以原劳动能力为基础。

伤者自身疾病对伤残结论有影响的，应及时对其关联度（参与度）进行鉴定，以其结论确定伤残金的计算。

四、死亡案件调解

（一）调解时机和条件

受害人因保险事故死亡，事故责任已区分认定，丧葬事宜已

办妥的，公司应及早主动调解。

（二）调解操作要点

1、死亡原因清楚，事故责任和保险责任明确；

2、尽量在事故发生后3个月内启动调解程序；

3、查明死者身份、年龄、户籍、家庭情况和被抚养人生活来源情况；

4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、死者近亲属授权人、公司代表三方签字确认。

（三）重点关注内容

主要考虑死亡赔偿金、被抚养人生活费和精神损害赔偿金。

涉及死者户口性质、被抚养人数等情况的，按照公平合理调解的原则，结合当地情况把握调解尺度。

五、交警部门进行调解

（一）调解时机和条件

交警部门召集事故双方当事人进行赔偿调解时，公司参与调解，辅助客户和交警部门调解。

（二）操作要点

1、准确掌握案件，了解交警部门调解的通行做法、标准和尺度，并就我司的调解意见主动与交警部门沟通，了解交警部门的态度；

2、发现代索赔机构和人员参与的，尽量引导伤者正常调解，避免受到误导；

3、与伤者本人或其近亲属直接接触，当面了解赔偿要求；

4、关注医疗费用是否与在医院结算的实际费用相符合，避免医疗资料被伪造、变造；

5、伤者自行评残的，调查评残过程，重点关注评残真实性与合理性。

（三）重点关注内容

交警部门主持调解时，案件各项费用应已明确，调解时应按

公平合理调解原则，综合把握费用调解的尺度，重点考虑如果调

解不成发生诉讼，将面临何种判决，以此来参考确定调解费用。

六、行业协会调处中心调解

（一）调解时机和条件

公司内部和辅助交警部门均无法达成调解时，公司应积极引

导客户至当地行协调处中心进行调解。

（二）操作要点

1、准确掌握案件，熟悉把握当地监管机构调解政策、标准和尺度。

2、根据前期不同环节调解过程中伤者的诉求，合理确定调解方案。

3、就我司调解方案中的调解标准及依据等，积极与调处中心其他调解员进行沟通，力争取得认可。

4、对于客户直接至当地调处中心进行调解的，须面见伤者本人或其近亲属，当面了解赔偿要求。

5、对于调处中心已达成调解协议，且调解金额与我司调解方案偏差不大的，尽快予以认可通过。

（三）重点关注内容

监管机构组织调解的，调解时应按公平合理调解原则，综合

把握费用调解的尺度，重点考虑如果调解不成发生诉讼，将面临

何种判决，以此来参考确定调解费用。

七、人伤诉讼案件调解（参见太保产发〔2012〕142号车险人伤理赔调解案件工作指引（暂行）的相关规定执行）

（一）调解案件的基本要求

1、真实性无疑议

案件进行调解的前提就是案件本身的真实性方面没有任何问题。

当然，对于部分案件根据防渗漏系统或者案件处理人员经验判断为存疑案件，但实际并未取证到相关证据或者已经无法调查，经过合议也可以作为调解案件进行处理。

2、属于保险责任范围

案件中发生的事故必须属于是保险合同约定的责任范围内的事故，否则，就够不成保险责任，调解就无从谈起。

3、无确实证据证明事故属于合同责任免除范围

整个事故中不存在有证据证明的符合合同约定的责任除外事由,否则，就属于拒赔案件，案件应当按照正常拒赔流程处理，即使客户或者三者对此存在不同看法或者纠纷，也必须通过正常诉讼等救济途径进行相关处理。

4、损失项目确定，仅对金额存在争议

保险事故中的损失项目明确，仅对于项目中涉及到金额存在着争议，如核损金额、扣减金额等。

5、属于其他情形，涉及诉讼且可能导致不可预估风险的

部分地区法院自行规定了所谓审判指引，如部分中院甚至基层法院的会议纪要。

虽然该类指引存在可能不合法或者不合理的情况，但是在目前我国司法环境下，司法救济作为民事纠纷中最终救济途径，机构不遵照执行无疑将面临法律风险。

（二）调解案件的类型

1、说明义务存在瑕疵

《保险法》第十七条：

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

此类案件，在调解前必须调取投保书原件，确认我司是否在说明义务中存在瑕疵。

如果我司存在未准确履行说明义务或者投保书根本就没有投保人的有效签名，调解人员要做到心中有数，一方面积极调取相关补救证据，如该投保人往年在我司的投保书；另一方面，在调解中注意谈判技巧，积极引导对方当事人不在投保书签名上过多纠缠。

2、条款的理解不一致

《保险法》第三十条　采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

即所谓的“疑义利益解释原则”。

此原则的适用的前提是，在一个合理的、理性的人看来，用尽《合同法》规定的通常解释方法（即文义解释、整体解释、习惯解释等）后，仍然无法消除合同条款疑义的，且还有两种以上合理解释的，才可以运用疑义利益解释原则。

3、被保险人违反危险增加通知义务

《保险法》第五十二条：

在保险合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。

保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。

被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

4、违反出险通知义务

《保险法》第二十一条：

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

5、其他拒赔理由不充分或证据存在瑕疵的案件

对于案件存疑，或者发现可能存在除外责任事由的情况，但并无确切证据，或者虽有证据，但此类证据本身存在证明力不够或者证据形式有问题等。

此类案件因为客户或者对方当事人本身心里了解此情况，在调解中需要据理力争，一方面打击其主张力度，另一方面也为谈判中争取到有利结果创造氛围。

（三）调解时机和条件

出现下列情况之一的，公司应主动调解：

1、交警部门和监管机构调解不成，案件有较大的诉讼可能性，且诉讼赢面不大；

2、已实际提起诉讼或仲裁，尚未开庭审理，可以主动联系对方进行调解；

3、案件已诉讼或仲裁，在诉讼或仲裁过程中，公司配合法庭、仲裁庭进行当庭或庭外调解；

4、案件已判决或裁决，但存在明显不合理内容，在执行过程中，公司可寻求与对方达成执行和解。

（四）调解操作要点

1、全面掌握案件情况，提出有利的案件证据，逐项分辨费用的合理性与合法性；

2、直接与伤亡人员或其近亲属接触，进行直接调解，尽量避免与代索赔人员谈判调解；

3、当庭调解的，出庭人员应在开庭前准备好调解底线方案，尽量配合当庭调解。

因索赔证据送达不全等原因，导致无法

事先准备调解方案的，当场说明原因，改期调解。

4、发现伤亡人员将索赔权益转让给代索赔人的，明确予以提出，要求面见直接当事人；

5、了解主审法官对案件基本观点，通过证据展示、案件抗辩等引导法官采纳公司合理意见。

（五）重点关注内容

案件诉讼时，所有费用已明确，调解时应按公平合理调解原

则，综合把握费用调解的尺度，重点考虑如果调解不成发生诉讼，

将面临何种判决，以此来参考确定调解费用。

未经正常保险索赔，

直接把公司列为当事人进行诉讼或仲裁的，应予抗辩，力争不承

担诉讼费。