等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用9.16.ppt
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LOGO等级医院评审中管理工具在等级医院评审中管理工具在医院医院质量持续改进中的运用质量持续改进中的运用二甲评审检查方法二甲评审检查方法质量管理工具质量管理工具医疗医疗质量建设与质量建设与持续改进持续改进二甲评审检查方法二甲评审检查方法一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-概念概念追踪方法学追踪方法学(TracerMethodology,TM)是通过跟踪病人是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务品质就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力,考核医院整体服务能力的医院评价方法。
考核医院整体服务能力的医院评价方法。
追踪方法学强调的是追踪方法学强调的是现场的现场的(on-site)评估评估,即在医院评价现场调查过程,即在医院评价现场调查过程中,评价者通过收集各种来源的数据,分辨中,评价者通过收集各种来源的数据,分辨优先关注流程优先关注流程(priorityfocusprocess,PFP),从而聚焦于医院的重要区域以开展评价,追踪患者的,从而聚焦于医院的重要区域以开展评价,追踪患者的治疗、护理及服务经历。
治疗、护理及服务经历。
突出突出“病人安全病人安全”和和“以病人为中心以病人为中心”的服务理念。
的服务理念。
是本轮医院评审的重要创新点(引入追踪方法学作为评价方法之一)是本轮医院评审的重要创新点(引入追踪方法学作为评价方法之一)-2011-2011年年99月卫生部发布月卫生部发布医院评审暂行办法医院评审暂行办法(卫医管发(卫医管发201120117575号)号)一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-实施步骤实施步骤收集数据;收集数据;优先关注流程优先关注流程(priorityfocusprocess,PFP)和优先关注区域或内容和优先关注区域或内容(priorityfocusareas,PFA););绘制路线图;绘制路线图;确定要考评的临床项目或服务团队确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/servicegroups,CSGs);进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等;进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等;对照标准,全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况,重点判断对照标准,全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况,重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
江西省二级综合医院江西省二级综合医院评审标准实施细则评审标准实施细则
(一)个案追踪一)个案追踪也称患者追踪或客户追踪,是指通过选定某特定患者,追查该患者从入院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。
追踪方法追踪方法
(二)系统追踪
(二)系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查,在个案追踪的基础上,关注整个医疗机构的高风险流程或项目,重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。
二、追踪方法的分类和实施二、追踪方法的分类和实施实施个案追踪实施个案追踪个案追踪实施个案追踪实施
(1)u追踪目的追踪目的评审员跟踪单个患者的就医经历,以评价标准为准则来评价医院的表现。
评审员跟踪单个患者的就医经历,以评价标准为准则来评价医院的表现。
评审员将做以下工作评审员将做以下工作:
尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序;尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序;评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系,以及在所提供的诊评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系,以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能;疗和服务中的核心功能;评价相关过程的绩效,特别关注那些独立但相关过程的整合与协调;评价相关过程的绩效,特别关注那些独立但相关过程的整合与协调;识别相关流程的潜在问题识别相关流程的潜在问题个案追踪实施个案追踪实施
(2)u医院参与者医院参与者在追踪过程中,评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工在追踪过程中,评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。
这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理作人员进行交流。
这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。
者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。
u调查员调查员调查员包括护士、医师或行政调查员。
调查员包括护士、医师或行政调查员。
u所需资料所需资料所需资料为在院患者的临床病历。
所需资料为在院患者的临床病历。
个案追踪实施个案追踪实施(3)u患者选择标准患者选择标准患者选择可能基于但不限于以下标准患者选择可能基于但不限于以下标准:
儿科和儿科和/或新生儿患者或新生儿患者妇产科患者妇产科患者正接受医学影像检查患者正接受医学影像检查患者正接受康复训练的患者正接受康复训练的患者与系统追踪相关的患者(如感染预防与控制、药品管理)与系统追踪相关的患者(如感染预防与控制、药品管理)当天或第二天出院的患者当天或第二天出院的患者转科或双向转诊患者转科或双向转诊患者从其他机构转入并接受长期照护的患者。
从其他机构转入并接受长期照护的患者。
个案追踪实施个案追踪实施(4)u追踪过程追踪过程评审员通过评审员通过应用信息系统应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。
的就医经历。
通常选择的是那些通常选择的是那些接受多部门或复杂接受多部门或复杂的医疗服务的患者,因为他们与医院的医疗服务的患者,因为他们与医院不同部门有更多的接触。
这种不同部门有更多的接触。
这种交叉交叉有利于对服务的连续性进行评价。
设计有利于对服务的连续性进行评价。
设计这种评价的目的是这种评价的目的是发现系统问题发现系统问题,关注医院各个子系统,并探讨它们是如,关注医院各个子系统,并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者追踪患者人数人数将取决于医院的大小、复杂性,以及评价日程的长短。
将取决于医院的大小、复杂性,以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪,大约评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪,大约需需22个小时个小时进行一个追进行一个追踪,但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
踪,但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施个案追踪实施-个案追踪示意图个案追踪示意图实施系统追踪实施系统追踪系统追踪实施指南系统追踪实施指南-系统追踪系统追踪示意图示意图系统追踪方法系统追踪方法-分类分类1one2two4four3three药品管理药品管理感染控制感染控制改进患者安全改进患者安全与医疗质量与医疗质量设施管理和设施管理和安全系统安全系统药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性,并完成一个更药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性,并完成一个更高层次的药物管理系统分析。
高层次的药物管理系统分析。
u评价目的评价目的通过对医院药品管理系统追踪,以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险通过对医院药品管理系统追踪,以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。
与质量裂痕。
u评价范围评价范围药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。
药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。
u参与人员参与人员评价专家、药师、医师、护师评价专家、药师、医师、护师+相关者(包括患者等)相关者(包括患者等)u追踪方式追踪方式基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕,有针对性地从整个系统和流程基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕,有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。
亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。
切入并进行连贯追踪。
亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。
系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例(以药物管理系统追踪为例(1/3)系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例(以药物管理系统追踪为例(2/3)u追踪内容追踪内容与医院药事管理相关法律法规实施细则落实,监督检查和持续改进等与医院药事管理相关法律法规实施细则落实,监督检查和持续改进等系统系统/组织方面的风险。
组织方面的风险。
有选择性(如婴幼儿、有选择性(如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程)的个案、急诊药房等用药过程)的个案/系统追系统追踪评价。
踪评价。
对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查新型服务的审查。
u追踪依据追踪依据包括医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临包括医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质床应用管理办法、麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范等相关文件及指标。
量管理规范等相关文件及指标。
系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例以药物管理系统追踪为例药物管理追踪药物管理追踪从开具处方到用药监从开具处方到用药监测的现场追踪测的现场追踪高危药物高危药物数据与资料查核数据与资料查核药物不良反应分析、药物不良反应分析、近似错误、给药差错近似错误、给药差错结论结论A/B/C/D人员访谈人员访谈制度与流程、管理、制度与流程、管理、改进改进以药物管理系统追踪为例的系统追踪以药物管理系统追踪为例的系统追踪病房病房以药物管理系统追踪为例的系统追踪以药物管理系统追踪为例的系统追踪药房药房以药物管理系统追踪为例的系统追踪以药物管理系统追踪为例的系统追踪药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会l在医疗机构评审时,两种追踪方法同时进行,在医疗机构评审时,两种追踪方法同时进行,互为补充;互为补充;l个案追踪(水平状个案追踪(水平状横断面横断面起浮式)侧重考起浮式)侧重考察沟通和协调;察沟通和协调;l系统追踪(垂直状系统追踪(垂直状纵断面纵断面-钟摆式)侧重钟摆式)侧重考察落实与执行。
考察落实与执行。
补充:
个案追踪与系统追踪的结合补充:
个案追踪与系统追踪的结合医院评审管理中启示医院评审管理中启示医院评审标准医院评审标准是医院评审的根本,也是评审方法学的主要依据。
无论采用何种方法,首先,必须确定评审标准,依据评审标准建立评审方法。
目前医院评审标准:
目前医院评审标准:
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中第五章护理管理与质量持续改进,同时应将护理纲要、护士条例、综合医院分级护理指导原则(试行)以及综合医院分级护理指导原则(试行)等作为重要参考依据。
启示启示1v按照个案追踪方法进行策划:
按照个案追踪方法进行策划:
患者选择患者选择包括本专业诊治数量前五位病种的患者;包括本专业诊治数量前五位病种的患者;当日手术、治疗或检查患者;当日手术、治疗或检查患者;当日或隔日出院患者;当日或隔日出院患者;接受跨专业治疗的患者;接受跨专业治疗的患者;与感染预防控制及特殊用药的患者;与感染预防控制及特殊用药的患者;需门诊随访患者。
需门诊随访患者。
启示启示2自由选择检查起点自由选择检查起点以刚住院为起点;以刚住院为起点;以急诊就诊为起点;以急诊就诊为起点;以今日在院的病房、手术室和检查室为起点;以今日在院的病房、手术室和检查室为起点;以接受过的检查、治疗的任何科室为起点,包括检验科、放射科、心以接受过的检查、治疗的任何科室为起点,包括检验科、放射科、心导管等。
导管等。
启示启示3选择优先关注内容选择优先关注内容护理内容执行情况。
包括:
护理过程(直接观察病人护理);治疗、护理内容执行情况。
包括:
护理过程(直接观察病人护理);治疗、操作以及给药过程;护理诊断过程(护理评估);护理计划;健康宣操作以及给药过程;护理诊断过程(护理评估);护理计划;健康宣教。
教。
国际安全目标执行情况,特别是不良事件报告制度与风险评估与防范国际安全目标执行情况,特别是不良事件报告制度与风
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