八年级医疗质量核心制度考核方案.doc

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医疗质量核心制度考核方案

一、核心制度释义：

按照医院管理年考核细则和江苏省卫生厅《医院评价标准与细则》，医疗质量核心制度主要是：

首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

1、首诊负责制度

1.1首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

1.2门诊患者经分诊台、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。

如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

1.3如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，并请专科会诊，必要时报告门诊办公室、医务科、业务和行政总值班及时组织疑难病会诊。

1.4首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见向首诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

1.5病情涉及到两科以上的患者如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定，科室不得拒收患者。

在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

1.6门、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报告门、急诊主任和总值班，危重病例报告医务部，同意后方可转院。

转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。

患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。

1.7急诊患者经挂号后到相关诊室就诊（危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号）。

护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等）。

1.8首诊医师到岗时限要求：

急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，急诊室会诊医生10分钟内到位。

1.9如首诊医师经诊查患者后判断确实为其它科疾患，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，并及时补记抢救记录，在确定转往科室，应安排医护人员护送，至有关科室当面交接患者情况后方可离开。

1.10各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

2、三级查房制度

2.1共性要求

（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。

查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。

主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。

（2）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。

（4）护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

2.2查房内容：

主任（副主任医师）要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。

主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、服务的意见。

住院医师查房：

重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。

2．3查房规范

（1）参加人员：

科主任与院长查房，参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长,责任护士以及有关人员。

主治医师查房床位医师应参加。

（2）查房程序：

ａ、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。

ｂ、人员就位后，由经治医师向上级医师（查房主持人）主动报告病历，病历报告要求简明扼要、实事求是、问题突出；上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题；主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

ｃ、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。

一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。

主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。

进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。

（3）、查房人员位置：

进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师位于患者左侧。

主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。

如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

（4）、全院性查房或院长查房，由院领导或院领导指派科室主任主持，职能科及其它有关科室人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。

院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

（5）、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。

（6）、注意事项

ａ、科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。

ｂ、查房中，要保护患者的隐私权。

（查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。

患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。

）

3、疑难病例讨论制度

3.1疑难病例定义：

因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及生命的病例；在七个工作日内无法明确诊断的病例；现有诊断方法无法明确诊断的病例；诊断不明确、治疗疗效欠佳的病例。

3．2讨论人员：

遇疑难病例，一般由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加；同一学科内跨科室讨论可由大科主任或医务科组织；全院性、跨专业的讨论，可由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持。

3．3讨论准备：

举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。

3．4讨论程序：

讨论主持人宣布讨论目的、要求；经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题（病历由住院医师报告）；相关各专科的参会医生提出分析意见；会议结束时由主持人做总结，汇总形成诊疗方案；经治组医生专人记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病历中。

3．5记录格式：

按江苏省病历书写第四版规范格式记录，注明：

讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员名字、记录者签名等。

4、会诊制度：

4.1凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

4.2科间会诊：

由经治主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要1d内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4.3急诊会诊：

被邀请的人员，必须在10分钟内到位。

4.4科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

4.5院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，要有医务科人员参加。

4.6院外会诊：

本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，填写院外会诊申请书，并递送医务科，经医务科和分管院长审批同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派主治医师或主治医师以上医师前往会诊。

会诊由申请科主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

4.7科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。

会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

4．8外出会诊：

医师外出会诊应所在科室主任报告，并经医院医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

（详细参照卫生部《医师外出会诊暂行规定》）

　　邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请院外会诊，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。

内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

　　　　　医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

　　5、术前病例讨论制度

5.1对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。

向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。

讨论情况记入病历。

5.2对乙类和乙类以上的手术均应有术前讨论。

5.3对特殊手术，必须讨论，并向医务科递请申请审核表。

5.4重要器官摘除和截肢手术，必须讨论，并向医务科递交申请审核表。

5.5须告知的内容向患者及患者家属告知，并在告知书上签字。

参照江苏省医院手术分级管理规范（暂行），以下情况为特殊手术：

1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3．各种原因导致毁容或致残的。

4．可能引起司法纠纷的。

5．同一病人24小时内需再次手术的。

6．高风险手术。

7．外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8．大器官移植。

6、手术分级管理制度

6．1根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》和《江苏省医院手术分级管理暂行规范》各级医院开展规定诊疗科目和