腰椎间盘突出诊疗的方案.docx
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腰椎间盘突出诊疗的方案
痹症(腰椎间盘突出症)的中医诊疗方案
【定 义】
因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的疾病,中医称为偏痹。
常见于L4—5及L5—S1间隙。
铁岭市中医院绿色健康治疗中心何伟
【病 因】
1、传统医学:
中医学认为:
气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因,l是外伤;2是劳损;3是肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4为风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。
《灵枢·百病始生》:
“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。
”《诸病源候论·腰脚疼痛候》:
“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。
”
2、现代医学:
内因:
①、间盘先天发育异常。
②、间盘退变髓核含水量减少,弹性和抗负荷能力减退。
外因:
①、一次较重的外伤。
②、反复多次轻度外伤,积累性损伤。
③、寒冷刺激。
【病理变化】
l、突出前期
髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。
2、突出期
神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗和极度敏感。
3、突出晚期
①、突出物纤维化、钙化。
②、椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。
③、神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。
④、黄韧带肥厚为继发病变。
⑤、椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。
⑥、继发性椎管狭窄。
【分 类】
根据突出的方向和部位分类:
1、旁侧型突出:
突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。
①、根肩型:
突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后内侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。
②、根腋型:
突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。
③、根前型:
突出物位于神经根的前方,将神经根向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。
2、中央型突出:
①、偏中央型:
偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。
②、正中央型:
位于正中央,压迫两侧神经根和马尾神经。
大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。
【临床表现】
一、症状与体征
1、腰痛与放射性腿痛
特点:
①、根性放射痛。
②、疼痛与腹压有关。
③、疼痛与活动、体位有明显关系。
2、跛行:
患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。
3、腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。
4、棘突间旁侧压痛与放射痛。
5、神经功能损害。
①、运动:
受累神经所支配的肌肉发生萎缩。
②、感觉:
受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。
③、反射:
L4一5胫后肌 ,L5一S1跟腱,L3一4膝。
二、常用检查方法及体征
1、直腿抬高试验
2、直腿抬高加强试验
3、屈颈试验
三、辅助检查
1、X线检查:
腰椎正侧位片
①、腰椎外形改变:
侧弯畸形,生理前凸减少或消失,严重可后凸。
②、椎间隙宽度改变:
椎间隙可变窄,间盘退变。
③、椎体前后上下缘骨质增生,呈唇样突出。
④、小关节突增生肥大硬化;为间盘退变或突出的继发变化。
2、CT
可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的情况,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。
3、MRI
可更细致地显示间盘、神经根及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。
【诊 断】
一、需解决的问题
1、肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别和排除结核、肿瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。
2、确定突出的平面,明确定位。
3、确定突出的类型。
4、有无合并疾病的存在、椎管狭窄、滑脱。
二、诊断要点
1、有腰部外伤、劳损或感受风寒史,多数有慢性腰痛史。
2、腰痛合并下肢放射痛,放射至小腿或足,腹压增加疼痛加重。
3、棘突间有明显压痛点,同时向下肢放射。
直腿抬高及加强试验阳性。
4、下肢受累神经支配区域的感觉、运动及反射改变。
病程长者可出现肌萎缩。
5、X线片排除腰椎其他病变。
CT显示间盘突出的部位及程度。
【鉴别诊断】
1、骶髂关节劳损:
无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。
2、梨状肌综合征:
臀部压痛、臀肌萎缩、无棘突压痛、梨状肌紧张。
3、腰椎结核:
结核症状:
低热、盗汗、消瘦、血沉加快,X线片骨质破坏、椎间隙变窄。
4、椎管肿瘤:
椎管内、椎管外肿瘤,渐进加重,与腰部活动无关,休息也不能缓解,MRI可鉴别。
5、腰椎管狭窄:
间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。
【治 疗】
保守治疗
1、适应症:
(1)、初次发作,或病程短者。
(2)、病程较长,但症状体征较轻者。
(3)、经影像学检查突出物较小。
(4)、不能施行或不同意手术者。
2、方法:
(l)、理筋手法:
牵引按压法、颤腰法、斜扳法。
(2)、固定方法:
绝对卧硬板床休息,大小便均不应坐立,2~3周后在腰围保护下下床活动。
(3)、骨盆牵引:
用于初次发作及反复发作的急性期。
(4)、练功活动:
飞燕点水、仰卧搭桥、五点支撑法等。
(5)、药物治疗:
①辩证施治
a、肝肾亏虚型 :
腰腿酸痛、膝软无力,劳累后更甚,卧则减轻。
偏阳虚者面色无华、手足不温、少气懒言、腰腿发凉,舌淡、苔薄白、脉沉细,治宜温补肾阳,方用右归丸或补肾壮筋汤加减。
偏阴虚者面色潮红、咽干喉噪、倦怠无力、心烦失眠、多梦、舌红少苦,脉细数,治宜滋补肾阴,方用四物汤合左归丸。
b、外邪侵袭型:
偏寒湿者腰部冷痛、重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒加重,肢体发凉,舌淡苔白,脉沉紧,治宜散寒除湿,温经通络,方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。
偏湿热者腰腿灼痛,腿软无力,遇热或雨天加重,恶热,口渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉濡数,治宜清热除湿,方用二妙散加减。
c、气滞血瘀型:
腰腿刺痛,痛有定处,拒按,日轻夜重,腰部板硬,俯仰转侧不利,舌质暗,脉弦紧。
治宜行气活血,化瘀通络,方用血府逐瘀汤加减。
②、中成药 可给内服腰痛宁、祛风止痛胶囊,静点丹参注射液或川芎嗪注射液等活血化瘀类药物。
③、外用药 局部中药热敷,外用奇正炎痛贴膏等。
④、西药 症状轻者可用芬必得等;症状严重者,可采用脱水疗法(20%甘露醇250毫升一日一次静点,连用三天后停药)。
(6)、针灸疗法:
常用肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、后溪、太冲,每次选用3~5个穴位。
(7)、针刀治疗:
主要采取针刀松解,配合相应的手法,在严格选择适用症的前提下(除外急性马尾综合征,游离性椎间盘突出症),均能取得较好疗效。
本疗法对外科手术后复发病例,尤其对术后软组织粘连致卡压症状明显者均能取得满意疗效。
1)、椎间孔扩大术:
腰椎小关节是椎间孔的后壁,椎间盘突出时,多伴有小关节囊肥厚、肿胀引起椎间孔狭窄而卡压神经根。
根据病变节段对病变小关节进行纵向切割,刺透关节囊达关节突2-3刀出针。
2)、椎间孔松解术:
、腰椎间孔外口松解术
患者仰卧,腹下垫枕,皮肤无菌消毒后,选择病变节段的下腰椎横突定点,测深度,将针退回至皮下,向内侧倾斜30度,达到原针深度2倍到达骨面(横突体),再将针刀滑到横突上缘,压低针尾,与皮肤成10-15度的角,徐徐向内进针,可沿横突上缘,椎弓根上缘进入椎间孔下壁,针刀刀口线与椎弓根上缘平行向外自内依次切割2-3刀,切割深度不超过3㎜,再调整针刀方向,与椎间孔后壁平行,沿上关节突向上而下剥离2刀,出针。
注意:
在进行针刀操作时,不要让针刀离开骨面,以免损伤神经根和椎间动静脉。
、腰椎间孔内松解术:
适用于L4-5、L5-S1病变间隙。
仰卧腹下垫枕,皮肤无菌消毒,找准病变节段椎间小关节下缘与上关节突内缘交点,针进入皮下后,针体向外斜5度,缓慢进针,遇骨质即为上关节突,再沿骨面进针,可触及黄韧带,刀下有柔韧感,徐徐进针,有阻力消失感和落空感时,进入硬膜外间隙的侧隐窝,退回针刀,沿黄韧带切割2刀,稍退针刀2㎜,压低针柄,使针刀口线与上关节突前缘平行并紧紧贴住骨面,再向外侧进针3-5㎜,松解椎间孔内口。
3)相关几个部位的松解术:
、棘突间点松解术:
一般在病变椎间上下两个椎间棘突间,体位与椎间松解孔术一样,皮肤无菌消毒后,针刀口线与脊椎纵轴平行,快速进针到皮下,再缓缓进针,针尖穿过棘上韧带,有明显落空感时,刀锋穿过棘上韧带达棘间韧带深度,使针柄向头侧倾斜30-45度,向下往棘突的上缘推进,达骨面,调转刀口线90度,沿下位棘突的上缘骨面铲剥2-3刀,绝不要离开骨面,使针刀纵行疏通,横向剥离,刀下有松动感时出针。
、横突肌点:
针刀口线与脊椎纵轴平行并垂直于皮肤,快速进针于皮下,达横突骨面,调转刀口线90度,与横突平行,沿骨面切割横突间韧带3-5刀,深度与横突骨缘相同约3-5㎜左右,先从横突外侧再向内侧依次切割至横突根部。
、梨状肌下孔点:
大多腰间盘突出症病人伴有患侧坐骨神经痛,此时,患者仰卧位,皮肤消毒后,针刀垂直刺入皮下,然后缓慢进针,并随时询问病人是否有向下肢串麻样感或电击样感,如有立即停止进针,并慢慢退针10㎜左右,再将针尖向外侧移动数毫米后,再试探推进10㎜左右,直至局部出现酸胀感时慢慢将针刀做横向、纵向剥离,如针下有柔韧感结节,可切1-2刀,使刀下有松动感为止。
④、腓总神经卡压点:
部分病人患侧的下肢小腿外侧出现麻木感时,可松解腓总神经卡压点,一般在腓骨头、颈交界点,腓骨头尖部或腓骨头外侧点为卡压点。
针刀松解一般使用针刀口线与腓总神经平行,与小腿纵轴成45度,针体与皮肤垂直达骨面,铲剥骨长肌起始腱2-3刀,有松动感时出针。
带刃针具松懈的目的:
一方面通过针刺经络的作用,达到疏通经络、调和气血的目的。
另一方面,有外科手术的作用,即松解粘连、铲除疤痕,使卡压的神经得到解除,使症状缓解和消失。
同时,通过对相关关节的关节囊、韧带的松懈,给松懈术后进一步手法整复提供良好的基础。
(8)手法整复
通过斜扳法、对抗牵引下复位法、脊椎旋转复位法等手法,可使椎间隙增宽,减少椎间盘受压,或是受压的神经根解除卡压,突出的髓核虽然很难复位,但实践证明,病人临床症状可明显减轻或消失,如在针刀松懈术后再配合手法整复将会收到更加满意的疗效。
手术治疗
适应症:
(1)、至少三个月的严格非手术治疗无效者。
(2)、有不完全性截瘫症状者。
(3)、合并脊柱滑脱者。
(4)、其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。
【疗效评价】
临床治愈:
腰腿疼痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作。
显效:
腰腿疼痛及相关症状基本消失,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作。
好转:
腰腿疼痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发。
无效:
腰腿疼及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重。
【难点分析】
1.急性患者疼痛剧烈,保守治疗效果不理想,患者右不愿接受手术治疗,不得不采取硬膜外留置止疼泵。
2.部分患者出院后短期内较易复发,康复期预防复发的手段较少,应对此方面开展专项研究。
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