中内复习资料详解.docx
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第一章肺系病证
第一节感冒B
感冒是感受触冒风邪,邪犯卫表而导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。
【病因病机】感冒是因六淫、时行之邪,侵袭肺卫,以致卫表不和,肺失宣肃而为病。
外邪侵袭人体是否发病,关键在于卫气之强弱,同时与感邪的轻重有关。
治疗原则:
采用解表达邪的治疗原则。
风寒证治以辛温发汗;风热证治以辛凉清解;暑湿杂感者,又当清暑祛湿解表。
证治分类
1.风寒束表证:
证机:
风寒外束,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气不宣。
治法:
辛温解表。
代表方:
荆防达表汤或荆防败毒散加减。
2.风热犯表证:
证机:
风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,肺失清肃。
治法:
辛凉解表。
代表方:
银翘散或葱豉桔梗汤加减。
3.暑湿伤表证:
证机:
暑湿遏表,湿热伤中,表卫不和,肺气不清。
治法:
清暑祛湿解表。
代表方:
新加香薷饮加减。
第二节咳嗽A
咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。
分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。
咳嗽病名最早见于《内经》,“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。
”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,说明外邪犯肺可以致咳,其他脏腑受邪,功能失调而影响于肺者亦可致咳,咳嗽不只限于肺,也不离乎肺。
明·张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类,
病因病机:
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。
外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺。
不论邪从外人,或自内而发,均可引起肺失宣肃,肺气上逆作咳。
咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾。
主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。
咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
(大题)内邪干肺:
内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致,可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
它脏及肺由于饮食不调者,可因嗜烟好酒,烟酒辛温燥烈,熏灼肺胃;或因过食肥甘辛辣炙煿,酿湿生痰;或因平素脾运不健,饮食精微不归正化,变生痰浊,肺脉连胃,痰邪上干,乃生咳嗽;或由情志不遂,郁怒伤肝,肝失条达,气机不畅,日久气郁化火,因肝脉布胁而上注于肺,故气火循经犯肺,发为咳嗽。
肺脏自病者,常因肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,以致肃降无权,肺气上逆作咳
辨证要点
1.辨外感内伤:
外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。
内伤咳嗽,多为久病,常反复发作,病程长,可伴它脏见症。
2.辨证候虚实:
外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,一般均属邪实。
而内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实,其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚;肺阴亏耗则属正虚,或虚中夹实。
应分清标本主次缓急。
三、证治分类
(一)外感咳嗽
1.风寒袭肺证:
证机:
风寒袭肺,肺气失宣。
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
代表方:
三拗汤合止嗽散加减
2.风热犯肺证:
证机:
风热犯肺,肺失清肃。
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
代表方:
桑菊饮加减。
3.风燥伤肺证:
证机:
风燥伤肺,肺失清润。
治法:
疏风清肺,润燥止咳。
代表方:
桑杏汤加减。
(二)内伤咳嗽
1.痰湿蕴肺证:
咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷脘痞,呕恶食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。
证机:
脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。
治法:
燥湿化痰,理气止咳。
代表方:
二陈平胃散合三子养亲汤加减。
2.痰热郁肺证:
咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或咯血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干而黏,欲饮水,舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。
证机:
痰热壅肺,肺失肃降。
治法:
清热肃肺,豁痰止咳。
代表方:
清金化痰汤加减
3.肝火犯肺证:
上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减,舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。
证机:
肝郁化火,上逆侮肺。
治法:
清肺泻肝,顺气降火。
代表方:
黛蛤散合加减泻白散加减。
4.肺阴亏耗证
干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,颧红,盗汗,日渐消瘦,神疲,舌质红少苔,脉细数。
证机:
肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。
治法:
滋阴润肺,化痰止咳。
代表方:
沙参麦冬汤加减。
第三节哮病A
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
元·朱丹溪首创哮喘病名,在《丹溪心法》一书中作为专篇论述,并认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。
明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别,指出“哮以声响言,喘以气息言”
【病因病机】哮病的发生为痰伏于肺,每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发,以致痰壅气道,肺气宣降功能失常。
病理因素以痰为主,发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。
病证鉴别哮病与喘证
哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。
哮必兼喘,但喘未必兼哮。
哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
《临证指南医案·哮》认为喘证之因,若由外邪壅遏而致者,“邪散则喘亦止,后不复发;……若因根本有亏,肾虚气逆,浊阴上冲而喘者,此不过一二日之间,势必危笃……若夫哮证……邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月”。
分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。
治疗原则:
发时攻邪治标,祛痰利气,平时应扶正治本,
三、证治分类(病案分析)
(一)发作期
1.冷哮证:
喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
证机:
寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。
治法:
宣肺散寒,化痰平喘。
代表方:
射干麻黄汤或小青龙汤
2.热哮证:
喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作,咳痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者,舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。
证机:
痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃。
治法:
清热宣肺,化痰定喘。
代表方:
定喘汤或越婢加半夏汤
3.寒包热哮证证机:
痰热壅肺,复感风寒,客寒包火,肺失宣降。
治法:
解表散寒,清化痰热。
代表方:
小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。
4.风痰哮证证机:
痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭,升降失司。
治法:
祛风涤痰,降气平喘。
代表方:
三子养亲汤加味。
5.虚哮证证机:
哮病久发,痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常。
治法:
补肺纳肾,降气化痰。
代表方:
平喘固本汤加减。
第四节喘证B
喘即气喘、喘息。
喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧为临床特征的病证。
【病因病机】喘证常由多种疾患引起,概言之有外感、内伤两大类。
外感为六淫外邪侵袭肺系;内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆,宣降失职;或气无所主,肾失摄纳而成。
喘证的发病机理主要在肺和肾,涉及肝脾。
实喘在肺,虚喘责之肺、肾两脏,
治疗原则:
喘证的治疗应分清虚实邪正。
实喘治肺,以祛邪利气为主。
虚喘以培补摄纳为主,虚实夹杂,寒热互见者,又当根据具体情况分清主次,权衡标本,辨证选方用药。
此外,由于喘证多继发于各种急慢性疾病中,所以还应当注意积极地治疗原发病,不能见喘治喘。
证治分类
(一)实喘
1.风寒壅肺证:
证机:
风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。
治法:
宣肺散寒。
代表方:
麻黄汤合华盖散加减。
2.表寒肺热证证机:
寒邪束表,热郁于肺,肺气上逆。
治法:
解表清里,化痰平喘。
代表方:
麻杏石甘汤加减。
3.痰热郁肺证证机:
邪热蕴肺,蒸液成痰,痰热壅滞,肺失清肃。
治法:
清热化痰,宣肺平喘。
代表方:
桑白皮汤加减。
4.痰浊阻肺证证机:
中阳不运,积湿生痰,痰浊壅肺,肺失肃降。
治法:
祛痰降逆,宣肺平喘。
代表方:
二陈汤合三子养亲汤
5.肺气郁痹证证机:
肝郁气逆,上冲犯肺,肺气不降。
治法:
开郁降气平喘。
代表方:
五磨饮子加减。
(二)虚喘
1.肺气虚耗证证机:
肺气亏虚,气失所主。
或肺阴亏虚,虚火上炎,肺失清肃。
治法:
补肺益气养阴。
代表方:
生脉散合补肺汤加减。
2.肾虚不纳证证机:
肺病及肾,肺肾俱虚,气失摄纳。
治法:
补肾纳气。
代表方:
金匮肾气丸合参蛤散加减。
3.正虚喘脱证证机:
肺气欲绝,心肾阳衰。
治法:
扶阳固脱,镇摄肾气。
代表方:
参附汤送服黑锡丹,配合蛤蚧粉。
第五节肺痈B
肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。
临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特征。
【病因病机】肺痈发病的主要原因为感受外邪,内犯于肺,或因痰热素盛,蒸灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。
本病病位在肺。
总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄。
其病理主要表现为邪盛的实热证候,脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。
血瘀则热聚,血败肉腐酿脓。
肺痈的病理演变过程,表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。
治疗原则:
治疗当以祛邪为原则,采用清热解毒、化瘀排脓的治法,脓未成应着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。
按照有脓必排的要求,尤以排脓为首要措施。
具体处理可根据病程,分阶段施治。
初期风热侵犯肺卫,宜清肺散邪;成痈期热壅血瘀,宜清热解毒,化瘀消痈;溃脓期血败肉腐,宜排脓解毒;恢复期阴伤气耗,宜养阴益气;若久病邪恋正虚者,则应扶正祛邪。
证治分类
1.初期证机:
风热外袭,卫表不和,邪热壅肺,肺失清肃。
治法:
疏风散热,清肺化痰。
代表方:
银翘散加减。
2.成痈期证机:
热毒蕴肺,蒸液成痰,热壅血瘀,蕴酿成痈。
治法:
清肺解毒,化瘀消痈。
代表方:
用千金苇茎汤合如金解毒散3.溃脓期证机:
热壅血瘀,血败肉腐,痈肿内溃,脓液外泄。
治法:
排脓解毒。
代表方:
加味桔梗汤加减。
4.恢复期证机:
邪毒渐去,肺体损伤,阴伤气耗,或为邪恋正虚。
治法:
清养补肺。
代表方:
沙参清肺汤或桔梗杏仁煎
第六节肺痨(小题)
肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征
元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说,确立了滋阴降火的治疗大法。
葛可久《十药神书》收载十方,为治疗肺痨我国现存的第一部专著。
明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。
【病因病机】肺痨的致病因素,不外内外两端。
外因系指痨虫传染,内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。
痨虫蚀肺,耗损肺阴,进而演变发展,可致阴虚火旺,或导致气阴两虚,甚则阴损及阳。
病因
(一)感染“痨虫”
(二)正气虚弱1.禀赋不足;2.酒色劳倦;3.病后失调;4.营养不良;
病机:
从“瘵虫”侵犯的病变部位而言,主要在肺。
肺痨久延而病重者,因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。
病理性质主要在阴虚,并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。
病证鉴别肺痨与虚劳
《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围,提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦,体虚不复,形成劳损。
及至唐宋,因认识到本病具有传染性,乃进一步与虚劳明确区分开来,明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述,既认为两者有一定的联系,也说明又有不同之处。
对比言之,肺痨具有传染特点,是一个独立的慢性传染性疾患,有其发生发展及传变规律;虚劳病缘内伤亏损,是多种慢性疾病虚损证候的总称。
肺痨病位主要在肺,不同于虚劳的五脏并重,以肾为主;肺痨的病理主在阴虚,不同于虚劳的阴阳并重。
2.肺痨与肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别。
两者病位均在肺,但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。
肺痨后期可以转成肺痿,但必须明确肺痨并不等于就是肺痿,两者有因果、轻重的不同。
若肺痨的晚期,出现干咳、咳吐涎沫等症者,即已转属肺痿之候。
在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症,而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
治疗原则:
治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则,
证治分类
1.肺阴亏损证证机:
阴虚肺燥,肺失滋润,肺伤络损。
治法:
滋阴润肺。
代表方:
月华丸加减。
是治疗肺痨的基本方。
2.虚火灼肺证证机:
肺肾阴伤,水亏火旺,燥热内灼,络损血溢。
治法:
滋阴降火。
代表方:
百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
3.气阴耗伤证证机:
阴伤气耗,肺脾两虚,肺气不清,脾虚不健。
治法:
益气养阴。
代表方:
保真汤或参苓白术散加减。
4.阴阳虚损证证机:
阴伤及阳,精气虚竭,肺、脾、肾俱损。
治法:
滋阴补阳。
代表方:
补天大造丸加减。
第七节肺胀A
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。
表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。
其病程缠绵,时轻时重,经久难愈,严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
(咳、痰、喘、胀、瘀)
【病因病机】肺胀的发生,多因久病肺虚,痰浊潴留,而致肺不敛降,气还肺间,肺气胀满,每因复感外邪诱使病情发作或加剧。
病变首先在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心。
病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响,兼见同病。
病理性质多属标实本虚,但有偏实、偏虚的不同,且多以标实为急。
证治分类
1.痰浊壅肺证胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著,咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,畏风易汗,脘痞纳少,倦怠乏力,舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑。
证机:
肺虚脾弱,痰浊内蕴,肺失宣降。
治法:
化痰降气,健脾益肺。
代表方:
苏子降气汤合三子养亲汤
2.痰热郁肺证咳逆,喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难咯,或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干,舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。
证机:
痰热壅肺,清肃失司,肺气上逆。
治法:
清肺化痰,降逆平喘。
代表方:
越婢加半夏汤或桑白皮汤
3.痰蒙神窍证神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,撮空理线,嗜睡,甚则昏迷,或伴肢体〓动,抽搐,咳逆喘促,咳痰不爽,苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。
证机:
痰蒙神窍,引动肝风。
治法:
涤痰,开窍,息风。
代表方:
涤痰汤加减。
4.阳虚水泛证心悸,喘咳,咳痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。
证机:
心肾阳虚,水饮内停。
治法:
温肾健脾,化饮利水。
代表方:
真武汤合五苓散加减。
5.肺肾气虚证证机:
肺肾两虚,气失摄纳。
治法:
补肺纳肾,降气平喘。
代表方:
平喘固本汤合补肺汤
第二章心系病证
第一节心悸A
心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。
【病因病机】心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。
病机不外乎气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。
其病位在心,而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
心悸的病理性质主要有虚实两方面。
虚者为气、血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。
鉴别惊悸与怔忡:
心悸可分为惊悸与怔忡。
大凡惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,可自行缓解,不发时如常人。
怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实。
病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。
惊悸日久不愈,亦可形成怔忡。
治疗原则:
虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。
虚实错杂者,治当相应兼顾。
同时,由于心悸均有心神不宁的病理特点,故应酌情配合安神宁心或镇心之法。
三、证治分类(简述心悸证治分类)
1.心虚胆怯证:
心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。
证机:
气血亏损,心虚胆怯,心神失养。
治法:
镇惊定志,养心安神代表方:
安神定志丸加减。
2.心血不足证心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。
证机:
心血亏耗,心失所养,心神不宁。
治法:
补血养心,益气安神。
代表方:
归脾汤加减。
3.阴虚火旺证证机:
肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。
治法:
滋阴清火,养心安神。
代表方:
天王补心丹合朱砂安神丸
4.心阳不振证证机:
心阳虚衰,无以温养心神。
治法:
温补心阳,安神定悸。
代表方:
桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
5.水饮凌心证证机:
脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神。
治法:
振奋心阳,化气行水,宁心安神。
代表方:
苓桂术甘汤加减。
6.瘀阻心脉证证机:
血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。
治法:
活血化瘀,理气通络。
代表方:
桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
7.痰火扰心证心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。
证机:
痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安。
治法:
清热化痰,宁心安神。
代表方:
黄连温胆汤加减。
第二节胸痹AA(病案、论述)
胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
汉代·张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称,把病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为乃本虚标实之证。
在治疗上,根据不同证候,制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂,以取温通散寒,宣痹化湿之效,
【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。
其病机有虚实两方面,实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊,痹阻胸阳,阻滞心脉;虚为气虚、阴伤、阳衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养。
在本病证的形成和发展过程中,大多因实致虚,亦有因虚致实者。
胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏。
诊断依据
1.胸痹以胸部闷痛为主症,患者多见膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性,一般持续几秒到几十分钟,休息或用药后可缓解。
2.常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧,严重者可见胸痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,脉散乱或微细欲绝等危候,可发生猝死。
3.多见于中年以上,常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发,亦有无明显诱因或安静时发病者。
病证鉴别胸痹与真心痛:
真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等的危重急症。
辨证要点
1.辨标本虚实
胸痹总属本虚标实之证,辨证首先辨别虚实,分清标本。
标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
标实者:
闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞;胸部窒闷而痛,伴唾吐痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,多属痰浊;胸痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细,为寒凝心脉所致;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩,由心脉瘀滞所致。
本虚者:
心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌,气短、乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细,则为心阳不振;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚表现。
2.辨病情轻重
疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多轻;持续时间长,反复发作者多重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。
疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺症;服药后难以缓解者常为危候。
治疗原则:
发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点。
其治疗原则应先治其标,后治其本,先从祛邪人手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。
标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。
三、证治分类
1.心血瘀阻证:
心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。
证机:
血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。
治法:
活血化瘀,通脉止痛。
代表方:
血府逐瘀汤加减。
2.气滞心胸证证机:
肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。
治法:
疏肝理气,活血通络。
代表方:
柴胡疏肝散加减。
3.痰浊闭阻证胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
证机:
痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。
治法:
通阳泄浊,豁痰宣痹。
代表方:
栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤
4.寒凝心脉证证机:
素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振。
治法:
辛温散寒,宣通心阳
代表方:
枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
5.气阴两虚证证机:
心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。
治法:
益气养阴,活血通脉。
代表方:
生脉散合人参养荣汤
6.心肾阴虚证证机:
水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅。
治法:
滋阴清火,养心和络。
代表方:
天王补心丹合炙甘草汤
7.心肾阳虚证证机:
阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。
治法:
温补阳气,振奋心阳。
代表方:
参附汤合右归饮加减
附真心痛
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。
其病因病机和“胸痹”一样,与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。
本虚是发病基础,发病条件是标实。
总之,本病其位在心,其本在肾,总的病机为本虚标实,而在急性期则以标实为主。
心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状,其疼痛剧烈,难以忍受,且范围广泛,持续时间长久,患者常有恐惧、濒死感。
因此,在发作期必须选用有速效止痛作用之药物,以迅速缓解心痛症状。
疼痛缓解后予以辨证施治,常以补气活血、温阳通脉为法,可与胸痹辨证互参。
1.气虚血瘀治法:
益气活血,通脉止痛。
代表方:
保元汤合血府逐瘀汤加减。
2.寒凝心脉治法:
温补心阳,散寒通脉。
代表方:
当归四逆汤加味。
3.正虚阳脱治法:
回阳救逆,益气固脱。
代表方:
四逆加人参汤加减。
第三节不寐AA
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
【病因病机】营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。
每因饮食不节,情志失常,劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素,导致心神不安,神
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