肺炎临床路径护理DOC.docx
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肺炎临床路径护理DOC.docx
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肺炎临床路径护理DOC
兖矿集团公司总医院
社区获得性肺炎临床路径
适用对象:
第一诊断为社区获得性肺炎
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日(第一天)年月日
长期医嘱:
□病种质控
□普通饮食
□吸氧
□心脏监护
□血压监测bid
□抗生素选择:
(1)静脉注射第一代、第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类
(2)静脉注射呼吸喹诺酮
(3)静脉注射β-酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦)单用或联用大环内脂类
(4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类
□扩气道、解痉平喘药物应用
□化痰药物应用
□对症处理用药
临时医嘱:
□监测血脉氧饱和度或行血气分析。
□痰培养+药敏,血培养+药敏,痰涂片检菌。
□肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大便常规。
□胸部CT、心电图(以上项目若门诊已查,则相应免去)
医生签名:
时间:
护士签名:
时间:
其他医嘱:
医生/执行护士签名:
护理记录年月日
护理处置
执行时间
执行护士签名
☐入院评估:
一般情况、营养状况、心理变化等
☐入院宣教、佩戴腕带
☐卫生处置
☐生命体征
兖矿集团公司总医院
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
护理指导
预期目标
效果评价
☐病房环境介绍
能说出感受、减轻焦虑,熟悉病区环境
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐通知化验检查方法及注意事项
能按照指导正确留取标本
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐责任护士介绍用氧注意事项
能说用氧注意事项
☐完全无法理解
☐部分理解☐完全理解
☐饮食指导
能接受、遵守饮食治疗方案
☐完全无法理解
☐部分理解☐完全理解
☐体温高给予降温指导
能知道体温高降温的注意事项
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐责任护士对用药进行指导
能了解所用药物的作用
☐完全无法理解
☐部分了解☐完全了解
患者护理问题
预期目标
白班
小夜
气体交换受损
无呼吸困难,SPO2正常
是否
营养饮食知识缺乏
☐了解并掌握正确的饮食方案
是否
是否
潜在并发症:
休克
☐了解休克早期症状及应急措施
是否
是否
体温过高
☐体温降至正常范围
是否
是否
焦虑/对疾病及治疗不了解
☐能说出疾病及相关护理指导
是
否
是否
执行护士签名:
/
变异:
☐有☐无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
兖矿集团公司总医院
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日(第二~三天)
长期医嘱:
根据检查结果调整药物
临时医嘱:
异常检查结果进行进一步检查
异常结果请相关科室会诊
医生/护士签名:
/
其他医嘱:
医生/护士签名:
/
第二天护理记录年月日
护理指导
预期目标
效果评价
☐抽取化验标本
能配合完成治疗
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐再次饮食健康教育
能说出自己的饮食搭配,并遵守
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐用氧指导
能说出用氧的方法及目的,能自己说
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐体温过高再指导
能理解医生降温的方法,能自己说出注意事项
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐药物再指导
能自己说出使用药物的目的,使用中的注意事项
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
执行护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
第三天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
☐指导有效咳嗽
患者能自行咳痰,观察痰的色,质,量
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐体温高再指导
能了解体温不稳定的原因,体温升高及降温时的注意事项
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
兖矿集团公司总医院
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日(第四天)
长期医嘱:
评估患者病情治疗有效继续原方案治疗
评估患者病情无效调整抗生素
根据评估并发症及合并症情况,继续应用药物
临时医嘱:
复查痰培养+药敏,痰涂片找真菌,痰涂片找结核菌
支气管镜检查
复查胸部影像学
医生/护士签名:
/
其它医嘱:
医生/护士签名:
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
☐复查痰培养的目的及注意事项
能了解痰培养的留取方法及目的
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐支气管镜检查指导
能了解支气管镜检查术前术后的注意事项
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
执行护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签名:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
兖矿集团公司总医院
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日(第五~十天)年月日
长期医嘱:
根据病情调整抗生素药物
治疗并发症及合并症
根据评估并发症及合并症情况,继续应用药物
临时医嘱:
复查前异常检查结果
医生签名:
时间:
护士签名:
时间:
其他医嘱:
医生/护士签名:
第五天护理记录年月日
护理指导
目标预期
效果评价
☐避免再受凉指导
能了解日常生活自我维护
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐运动指导
能了解适合自己的运动方案
☐完全无法掌握
☐部分掌握☐完全掌握
☐更改药物指导
了解更改药物的目的
☐完全无法掌握
☐部分掌握☐完全掌握
执行护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
第六天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
/
护理记录
护理指导
预期目标
效果评价
☐咳嗽及痰的观察
能准确描述咳嗽频次及痰液变化
☐完全无法掌握
☐部分掌握☐完全掌握
执行护士签名:
变异:
☐有☐无
医嘱:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
第七天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
/
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
☐日常护理
能进行有效的自我护理
☐完全无法理解
执行护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
、
护士签名:
第八天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
☐日常护理
能进行有效的自我护理
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
执行护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
第九天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
/
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
☐患者交流运动及
饮食感受
合理科学的运动及饮食
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
执行护士签名:
变异:
☐有☐无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理录:
白班
护士签名;
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
第十天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
咳嗽,咳痰再指导
正确描述咳嗽及咳痰的症状及变化
☐完全无法掌握
☐部分掌握☐完全掌握
执行护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
兖矿集团公司总医院
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日(第十一~十四天)
长期医嘱:
□进一步评估肺炎控制情况及并发症、合并症治疗效果。
□根据评估并发症及合并症情况,继续应用药物
□评估患者病情是否具备出院条件
□调整出院后治疗方案
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
临时医嘱:
□异常结果复查
□出院
医生/护士签名:
/
其他医嘱:
医生/执行护士签名:
/
第十一天护理记录年月日
护理指导
预期目标
效果评价
☐出院后饮食方案
有自己效合理饮食
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐药物掌握情况
能自己正确服药
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐进行出院前指导
能进行有效自我管理
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
执行护士签名:
变异:
□有□无
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签字:
小夜
护士签名:
大夜
护士签名:
第十二天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
☐制定运动计划
科学运动锻炼
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐避免感冒,
能掌握避免感冒方法
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名
大夜
护士签名:
第十三天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
/
护理记录
护理指导
预期目标
评价效果
☐制定复诊计划
有效控制病情
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐强化自我管理知识及健康指导
有效自我管理
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
护士签名:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
备注护理记录:
白班
护士签名:
小夜
护士签名:
大夜
护士签字:
第十四天年月日
其他医嘱:
医生/护士签名:
/
护理记录
护理指导
预期效果
效果评价
☐协助办理出院手续
顺利办理出院手续
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐发放联系卡、
有效回访
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
☐出院用药指导
正确的药物应用
☐完全无法描述
☐部分描述☐完全描述
其他护理记录
执行护士:
变异:
□有□无
原因:
医生/护士签字:
/
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