计划生育手术并发症鉴定申请书.docx
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计划生育手术并发症鉴定申请书.docx
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计划生育手术并发症鉴定申请书
计划生育手术并发症鉴定申请书
姓名
性别
民族
照片
婚姻状况
职业
身份证号
出生日期
(加盖乡镇计生办公章)
现有子女
男女
联系电话
工作单位
配偶姓名
民族
职业
身份证号
出生日期
工作单位
申请事由:
村(居)委会意见:
乡(镇)计生站意见:
经办人:
(公章)
经办人:
(公章)
20年月日
20年月日
县卫生和计划生育妇幼保健服务中心意见:
县卫生和计划生育局意见:
经办人:
(公章)
经办人:
(公章)
20年月日
20年月日
德江县卫生和计划生育局制
计划生育手术并发症申请及鉴定表
申请人:
所在行政区:
市(州、地)
县(市、区)
乡(镇、街道)
村(居委会)
贵州省人口和计划生育委员会
一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表
受术者基本情况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行计划生育手术情况
手术名称
施术时间
年月日
施术地点
施术单位
申请鉴定理由
(描述术后不适发生时间及相应治疗等,并将有关材料附于表后):
申请人(签字/公章):
年月日
提供
有关
证件
(提供原件,并留复印件,附在最后页上)
1.受术者2.施术机构
(1)有效身份证()
(1)执业许可证明
(2)婚姻证明()
(2)施术人员资质证明
(3)施行计划生育手术的证明()(3)其他
(4)其他()
施术单位
所在地的
县级
人口计生
行政部门
审查意见
负责人(签字):
单位公章:
(注:
县级鉴定前填写)年月日
二、计划生育手术并发症技术鉴定书(县级)
县
级
鉴
定
记
录
主诉:
查体:
检查项目及结果(检查报告单附后):
诊断的疾病名称:
是否与手术有关:
鉴定结论:
属于、不属于术后并发症
并发症等级划分:
级等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字:
鉴定组组长签字:
鉴定时间:
年月日
县级卫生和计生行政部门对鉴定审核意见
承办人(签字):
负责人(签字):
时间:
年月日时间:
年月日
三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表
受术者基本情况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行计划生育手术情况
手术名称
施术时间
年月日
施术地点
施术单位
县级鉴定结论
1.属于计划生育手术并发症,为级等术后并发症。
2.不属于计划生育手术并发症。
鉴定日期:
年月日
申请再次鉴定理由
申请人(签字/公章):
申请日期:
年月日
施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见
负责人(签字):
单位公章:
(注:
上报市级鉴定前填写)年月日
施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查
意见
负责人(签字):
单位公章:
(注:
市级鉴定前填写)年月日
四、计划生育手术并发症技术鉴定书(市级)
市
级
鉴
定
记
录
主诉:
查体:
检查项目及结果(检查报告单附后):
诊断的疾病名称:
是否与手术有关:
鉴定结论:
属于、不属于术后并发症
并发症等级划分:
级等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字:
鉴定组组长签字:
鉴定时间:
年月日
市级卫生和计生行政部门对鉴定审核意见
承办人(签字):
负责人(签字):
时间:
年月日时间:
年月日
五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表
受术者基本情况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行计划生育手术情况
手术名称
施术时间
年月日
施术地点
施术单位
市级鉴定结论
1.属于计划生育手术并发症,为级等术后并发症。
2.不属于计划生育手术并发症。
鉴定日期:
年月日
申请再次鉴定理由
申请人(签字/公章):
申请日期:
年月日
施术单位所在地的市级人口计生行政部门上报省级鉴定的意见
负责人(签字):
单位公章:
(注:
上报省级鉴定前填写)年月日
施术单位所在地的省级人口计生行政部门审查
意见
负责人(签字):
单位公章:
(注:
省级鉴定前填写)年月日
六、计划生育手术并发症技术鉴定书(省级)
省
级
鉴
定
记
录
主诉:
查体:
检查项目及结果(检查报告单附后):
诊断的疾病名称:
是否与手术有关:
鉴定结论:
属于、不属于术后并发症
并发症等级划分:
级等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字:
鉴定组组长签字:
鉴定时间:
年月日
省级卫生和计生行政部门对鉴定审核意见
承办人(签字):
负责人(签字):
时间:
年月日时间:
年月日
七、资料粘贴页(有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页)
计划生育手术并发症鉴定结论通知书(样书)
:
关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜,我委(局)组织专家,按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法(试行)》等有关文件规定,进行了鉴定。
鉴定结论:
经鉴定,属于下列第项:
1.定为术后并发症,定为级等。
2.不能定为术后并发症。
针对受术者的症状,专家提出如下医疗护理建议:
卫生和计划生育委员会(局)
年月日
计划生育手术并发症登记表
县、区
姓名
收件日期
收件人
送达人
备注
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 计划生育 手术 并发症 鉴定 申请书