Bobath课件2讲解.docx

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Bobath课件2讲解

神经发育学治疗-Bobath训练法

河南中医学院第一附属医院儿科小儿脑病诊疗康复中心

谢克功马丙祥

一、Bobath概念

神经发育理论：

Bobath认为，运动机能的整合中枢包括脊髓、脑干、中脑、皮质4个水平，下位中枢受上位中枢控制。

脑损伤引起的症状，除运动发育迟缓外，必然出现上位中枢控制解除的释放症状，即种种原始反射亢进的异常姿势和运动，尤其是中脑和皮质损伤引起的立直反射和平衡反射障碍，在CP发病过程中起重要作用。

Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下观点：

未熟性：

由于脑组织在生长发育中受损，导致运动功能的发育迟缓或停止；

异常性：

脑损伤后，高级中枢对下级中枢的抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动模式。

二、Bobath疗法的治疗原则

1.根据评价结果，制定治疗目标

（1）远期目标；

（2）近期目标；（3）针对性目标；（4）阶段性目标。

2.评价与治疗的一体化

遵循评价→方案→治疗原则，循环往复进行。

3.进行手技治疗时，要边负荷体重边活动

以便使患儿有感觉准备，调整自身身体状况以适应外来压力和刺激。

这种原则主要应结合患儿的运动发育过程进行，做到循序渐进。

4.阶段性给予刺激手技

采取多种肢位和方式，是适当的姿势反应反复出现，但又不能让患儿长期应用同一种运动模式，不能采取爆发样的刺激手技。

在治疗过程中，使患儿不断体会，不断积累经验。

因此，治疗要阶段性的推进。

5．遵循运动构成要素的原理

掌握小儿运动发育规律；运用一些必需的基本运动能力；在促通单纯运动基础上，进行组合而形成复杂的运动；确定患儿已经进入协调性运动的前阶段，才能进行较难的课题，即患儿已经具备基本协调性；治疗时并不把重点放在功能动作的本身和发育指标的本身，而是将这种目标构建在为患儿建立能够大量、自律和随意动作的姿势基础上。

6.对于肌肉痉挛的处理原则

（1）采取能减少异常姿势反射的肢位与姿势，操作手技主要为反射性抑制模式。

通过反射性抑制模式的操作，诱导患儿自身潜在的功能自动出现。

（2）不进行或慎重进行同时的或交替的促通手技。

在这种训练中要注意不要限制患儿的自由，不断减少支持力量和支持范围，引导患儿自主出现所希望的效果，自我控制。

7.对于姿势张力低下不能充分维持姿势的处理原则

扩大姿势肌紧张。

应以促通、刺激为主体，采取负荷体重的姿势与肢位。

治疗时应给与持续性的本体感受器和体表感受器两方面的刺激，形成一种外周与中枢的正性反馈，达到增强姿势张力，保证姿势维持的目的。

要慢慢等待反应直至出现，确保刺激不断累加。

8.促进分离动作，避免联合运动，破坏全身性范型

脑瘫患儿往往存在粗大的整体运动模式，治疗时应注意纠正和抑制，促进分离动作的建立和发育。

联合运动也是脑瘫患儿通常出现的问题，因此治疗时不要进行活动强度过大使其精神紧张的课题，不要再短时间内进行内容过多、过于疲劳的训练。

应抑制身体某一部分的过度努力所进行的代偿动作，避免由此产生的联合反应。

9.提高感觉统合水平，增强正常的感觉—运动经验

不会对自己的动作有正常或正确的感觉，因此要进行感觉统合训练，以使其运动感觉与视觉、触觉、本体感觉及体表感觉相结合。

不能正确认识自己的身体整体以及各部位在空间的位置关系，因此要提高运动与感觉以及各感觉之间的相互作用，改善中枢的感觉统合功能。

10.应用动态的治疗手技

治疗不应是静态的，必须动态的进行。

促通矫正反射和平衡反应与促通体重移动的手技相结合，在诱发姿势反应、体重移动的运动中进行治疗。

11.采用适合每个个体的不同手技操作，促通正确的运动行为的形成

每个患儿情况不同,问题不一样,因此不能做出统一的治疗程序。

手的触摸刺激要适应每个患儿并适当。

治疗时手指应呈伸展状态，全手张开，用手掌和整个手指给予患儿充分支持、不同程度的压迫、刺激，同时进行微妙的调节。

不要频繁变换手的放置位置，避免给予患儿混乱的感觉刺激。

最好有确定的关键点，保持一定的压力。

躯干、肩胛带、骨盆带等中枢部位的关键点可以给予运动模式最大影响，末梢部位的关键点用于患儿能够自己部分控制姿势之后。

总之，根据患儿的不同情况，不同的训练目的，设定并采取不同的支持与控制手技。

12．与日常活动结合

让患者意识到，所有的治疗都是他日常生活的一部分，而不只是一系列的锻炼而已。

Bobath方法强调运动感觉的重要性，运动感觉可通过后天的反复学习、训练而获得，为了掌握运动感觉，需要进行无数次的活动。

13．注意调动患儿的兴趣和主动性

治疗中结合患儿的兴趣，设定目标，提高患儿的成功欲，启发自主性运动。

三、脑性瘫痪的Bobath疗法

基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。

根据脑瘫患儿的不同类型和临床表现，采用不同手技。

以抑制手技对关键点的控制为主。

促通自主姿势反射的手技（矫正反射）。

刺激本体感受器和体表感受器手技（以叩击手技为主）

（一）控制关键点（抑制手技）

控制关键点（抑制手技）在调节紧张姿势的同时，诱发更为正常活动模式所使用的身体部位。

（BBTA　英国指导者会议）在调节姿势紧张的同时，能够促进正常姿势和运动的身体部位。

KP不仅会诱发运动，还是产生运动的原点，是参照点控制关键点。

治疗师通过操作身体的某些部位，抑制痉挛和异常姿势、反射，同时能够促通正常的姿势、反射和自发运动，这就是控制关键点的操作。

关键点多选择在身体的近位部位，随着治疗的进展而逐渐向远位部位移行，减少操作点和量，增加患儿自主和有意图性的运动。

针对患儿情况，在仰卧位、俯卧位、四爬位、跪立位、立位、适当运动中等各种体位中进行操作。

关键点的控制

关键点

操作

控制

促通

颈（头）

背屈

屈曲

屈曲

伸展

伸展

屈曲

肩胛带

回缩

前方突出

屈曲

伸展

伸展

屈曲

上肢

内旋和内收

外旋和外展

外展和拇指外展

伸展

屈曲

屈曲

屈曲

伸展

伸展

骨盆带和下肢

屈曲

伸展和外旋

足趾的背屈

髋：

外展和外旋

髋：

外展

足：

背屈

1.颈（头）部关键点的控制

（1）前屈

抑制全身伸展模式，使全身屈曲模式占优势，完成促通屈曲姿势的过程。

体位：

俯卧位、坐位、跪立位、立位。

抑制伸肌痉挛，见于痉挛型与不随意运动型患儿。

患儿在仰卧位时颈部与肩胛带被强力的拉向背侧，形成头后仰，通过操作使头部前屈，从而抑制这种异常姿势。

可在仰卧位向坐位拉起和翻身至侧卧位时进行促通，达到头的控制。

也可抑制手足徐动型患者在起立与步行时发生的髋关节与膝关节的过伸展。

但存在对称性紧张性颈反射者，头前屈则会出现髋关节、下肢的伸展模式和脊柱后弯现象。

（2）背屈

颈部伸展，则全身伸展占优势，抑制全身屈曲模式，完成伸展姿势，达到伸展运动的促通。

体位：

俯卧位（辅助器具）、立位为主。

坐位时进行此手技操作可能会妨碍髋关节的屈曲。

（3）回旋

通过使头部回旋的手技，可以破坏全身性屈曲模式和全身性伸展模式。

诱导体轴回旋和四肢的外展、外旋模式和内收、内旋模式。

对于痉挛、强直和阵发性痉挛等肌紧张过强的重症患儿，应避免直接操作头部。

最好通过下面叙述的肩胛带与躯干部的关键点控制来改变头部的位置。

重症患儿椅坐位时，应根据上述手技充分考虑头的位置，设定良好的坐位姿势。

2.肩胛带与上肢部关键点的控制

（1）肩胛带前突：

通过手技使患儿的肩胛带呈向前方突出的位置。

可使全身以屈曲占优势。

抑制头部向后方的过度伸展及全身的伸展模式。

可以诱导上肢向前伸出，进一步促通肩胛带向前方突出。

（2）肩胛带后退（回缩）：

通过手技使肩胛带后退，可使全身以伸展占优势。

可以抑制因头部前屈而形成的全身性屈曲模式，并促通抗重力伸展活动。

可直接保持或操作肩胛带。

也可以通过上肢使肩胛带的位置发生变化。

（3）肩关节内旋：

通过在前臂旋前状态下使肩关节完全内旋的手技操作，可抑制伸肌挛缩，此手技对不随意运动型患儿有效。

对于痉挛型患儿可能增加颈部、躯干、髋关节及下肢的屈肌痉挛（手技的程度要适度）。

（4）肩关节外旋：

通过在前臂旋后、肘关节伸展状态下使肩关节完全的外旋的手技，可抑制全身的屈曲，增加全身的伸展。

（5）上肢水平外展：

通过在前臂旋后、肘关节伸展、肩关节外旋位上（手心向上），使上肢水平外展的手技操作，可抑制屈肌痉挛（特别是胸部肌群和颈部屈肌群），以促通手与手指的伸展，促通伴有下肢外旋、伸展的下肢外展。

（6）上肢上举：

通过使肩关节在外旋位上肢上举（手心向后）的手技操作，可以抑制痉挛型四肢瘫和双瘫患儿的屈肌痉挛以及上肢与肩胛带被牵拉向下方的异常模式。

可使脊柱、髋关节及下肢的伸展变得容易。

（7）上肢对角线伸展：

通过使上肢向后方伸展的对角线手技操作，可以产生与上肢水平外展的手技同样的效果，抑制屈肌痉挛。

这一手技可能比上肢的水平外展手技更有效，可以选择应用或交替应用。

（8）拇指外展：

前臂旋后——拇指外展与伸展，可促通所有手指伸展，使手张开。

注意必须在腕关节伸展（背屈）状态下进行。

3.躯干部关键点的控制

（1）躯干前屈：

使躯干部前屈，使全身成为屈曲位，可以抑制全身性伸展模式，达到促通屈曲姿势和屈曲运动的目的。

仰卧位时呈现非常明显的全身性伸展模式时，可应用比较强制的手技使躯干屈曲，减少全身过度紧张——抱球姿势。

年长的紧张型不随意运动型患儿，坐轮椅和椅子时，可以在头部和背部设靠背，使躯干保持前屈位而避免过度伸展。

（2）躯干后屈：

使躯干部后驱，形成全身伸展模式，能抑制全身性屈曲模式，达到促通伸展姿势与伸展运动的目的。

痉挛型四肢瘫患儿，俯卧位受全身性屈曲模式支配：

上肢屈曲抱在胸的下面；髋关节和膝关节屈曲；体重负荷于头与颜面。

将上肢从胸的下面拉向前方，使肩和胸抬起到一定高度。

使髋关节和下肢伸展，骨盆紧贴床面，形成躯干部后屈、全身伸展的姿势。

在这种姿势上鼓励患儿抬头和用两下肢负荷体重，可促通抗重力伸展运动。

（3）躯干回旋：

通过手技操作使躯干回旋，可以破坏全身性的伸展模式和全身性的屈曲模式，促通正常的体轴回旋运动和四肢回旋活动。

4.骨盆及下肢关键点的控制

（1）骨盆带后倾

坐位：

使骨盆带后倾，可使上半身以屈曲占优势、下肢以伸展占优势。

立位：

使骨盆带后倾，可使身体以后倾姿势占优势并促通下肢伸展模式。

不随意运动型脑瘫治疗可采用坐位手技，痉挛型脑瘫治疗可根据情况采用坐位和立位手技。

（2）骨盆带前倾

坐位：

使骨盆带前倾，可促通上半身以伸展占优势，下肢以屈曲占优势。

（3）屈曲下肢：

可促通下肢外旋、外展和踝关节的背屈。

（4）下肢伸展位外旋：

可以促通下肢的外展及踝关节的背屈。

5.不同体位下关键点的控制

（1）俯卧位：

俯卧滚筒，上肢向头上方伸展，使脊柱伸展，可以促进下肢及髋关节的伸展。

通过手技操作使患儿抬头，上肢向头上方伸展，使脊柱伸展，可以促通髋关节及下肢的伸展。

使患儿头部一边抬起，一边回旋向一侧，促通类似爬运动时的颜面侧下肢的屈曲、外展以及上肢向上方运动。

比如，使偏瘫患者头部向患侧回旋时，可促通患侧上、下肢的运动。

（2）仰卧位：

使有肩胛带回缩和颈背屈的患儿下肢处于外展位，然后屈曲下肢并压向腹部，可促通上肢向前方伸出，两手容易在正中位合在一起，即促通正中位指向的发育。

（3）坐位：

对伸腿长坐患儿，使髋关节处充分屈曲躯干，促通脊柱的伸展和头部抬举。

用内旋上肢保持内收位稳定肩胛带，可以促通向坐位拉起，复原到仰卧位时头的控制（保持）。

按压胸骨使胸椎成圆形背，可抑制头背屈、肩胛带回缩，使头和上肢向前方。

上肢外旋位伸展，稍向后方保持在对角线上时，对痉挛型：

抑制躯干、髋关节及下肢的屈肌痉挛；促通脊柱的伸展，髋关节及下肢的外旋、外展位伸展。

（4）膝立位、立位：

上肢外旋位伸展，稍向后保持在对角线上时，可抑制痉挛，促通脊柱伸展和下肢外旋、外展位伸展。

（5）四爬位：

让患儿在四爬位上伸展上肢并用手掌负荷体重，可促通患儿肩胛带的上举使之不下落。

防止肩胛带被过度的推向外侧（前方、防止胸肌挛缩）。

抑制上肢的屈肌痉挛和内收，促进手与手指的伸展、外展，使手张开。

（6）单膝立位：

使非负荷体重侧（向前方迈出的下肢侧）的骨盆向后方回旋，会促通骨盆的稳定、向前方迈出的下肢内收与屈曲，可以防止负荷体重侧下肢的屈曲。

（二）促通

诱导出患儿最大的潜能，获得主动、自动反应和动作技巧，不要让患儿过度努力，适度刺激等待反应，如出现异常反应，可用关键点控制抑制，采取抑制——促通手法，不急不躁的等待反应，不要妨碍患儿的自身动作，刺激程度要适当。

1.颈矫正反应的促通

通过操作头部，促通躯干、上肢、下肢的运动，达到运动的正常发育。

（1）仰卧位→侧卧位→俯卧位

步骤与手技：

用两手缓慢抬起患儿的头部（患儿呈仰卧位，治疗师跪坐在患儿头的上方）；

一点点的减少对患儿头部的支撑力量（为了增强颈部周围肌群的同时收缩性）；

可以感觉到患儿头部重量减轻（当肌肉的同时收缩性波及到肩胛带和腹部时）；

用一只手或者只用指尖轻轻支持后头部，另一只手支持颜面，缓慢将头部向一侧回旋。

这时要注意持续保持头部距离床一定的高度；头部回旋后，肩胛带、上肢、躯干、骨盆带、下肢会依次出现活动，引起矫正运动。

诱发如下翻身运动：

仰卧位→侧卧位→俯卧位

俯卧位→侧卧位→仰卧位

目的：

通过翻身运动诱发正常运动发育的协调模式。

使患儿体验到正常运动的感觉。

必须配合患儿的反应慎重操作。

应用：

不随意运动型

患儿表现出非对称性和以伸展为主的姿势，有的患儿有轻度肌痉挛和阵发性痉挛。

两手的正中位指向，侧卧位的对称性姿势，躯干肌群的同时（协调）收缩性等。

痉挛型

部分痉挛型患儿虽然通过其他手技操作可以抑制肌肉痉挛，但并不能理解正常的运动，为了使他学习下肢的分离运动（特别是外展、外旋模式）时应用。

学习和建立协调收缩、体轴为中心、对称性、抗重力伸展。

（2）俯卧位→四爬位→侧坐位→伸腿坐位

步骤和手技：

一只手支持已呈俯卧位的患儿下颌部，另一只手扶持其后头部，然后将头部向一侧回旋。

患儿用前臂支撑，可诱发骨盆回旋及一侧下肢屈曲并向前方迈出的动作。

向相反方向回旋头部，另一下肢出现上述动作，实现四爬位。

如果出现了上肢屈肌痉挛增强，就将操作的手从头部改换到扶持患儿的两腋窝处，通过肩胛带的回旋来诱发骨盆回旋及一侧下肢向前迈出。

然后，在患儿前臂支撑的四爬位的姿势上，缓慢回旋头部，诱发上肢伸展与躯干回旋，使之成为侧坐位→伸腿坐位。

伸腿坐位→侧坐位→四爬位

伸腿坐位上保持头部，诱导两上肢在一侧下肢的侧方支撑身体，继续回旋患儿头部，使体重负荷于两手上，再继续进行躯干回旋运动，使骨盆从床上抬起成为四爬位。

这种方法多用于痉挛型双瘫患儿，通过远端操作促通下肢协调运动模式的一种方法，操作时应两侧交替进行。

（3）四爬位→膝立位→单膝立位→立位

步骤与手技：

四爬位回旋头部的同时将体重向前方移动，会出现一侧下肢向前迈出。

保持患儿下颌和后头部的移动，缓慢的将体重移向后方，提高髋关节和躯干的抗重力伸展活动，使患儿成为膝立位。

2.上肢保护性伸展反射的促通

（1）俯卧位以上肢支持体重

从下方将患儿抬起，或向后方拽肩胛带，慢慢的向侧方摇动，以此来诱发伸展上肢，并以其手承载体重。

（2）四爬位上肢支持体重

（3）坐位的上肢保护性伸展

对正坐位的患儿，突然向前方、侧方推动，使患儿上肢伸展，保护身体不倒并恢复正坐位。

3.平衡反应的促通

在卧位、坐位、跪立位、立位等体位进行促通，可以配合大球、滚筒、平衡训练器具等进行。

（三）刺激本体感受器及体表感受器手技

本体感觉的概念是身体自身内感受的现象，特别是肌・腱・关节・血管等向心性（感受刺激）①本体感觉（proprioception）。

来自肌・腱・关节和前庭的感觉，提供身体运动和位置情报。

②深感觉（deepsensation）。

和表浅（皮肤）感觉相对应的临床解剖学用语。

深感觉不好定义，或者说不存在。

深感受器对运动感觉有用。

③深感觉主要的感受器是关节・肌・腱的感受器。

这些感受器并不是接受外部环境信息，而是对身体自身刺激反应，称之为本体感觉。

深感觉通常称做本体感觉。

1.适应症

适用于全身低张力或协同收缩障碍，也适用于整体的过度紧张已经被控制，但仍有局部肌张力低下的痉挛型患儿。

通过反复应用这种手技实现：

增加患儿感觉—运动经验

学习正常的肌肉收缩。

刺激的效果可以在时间、空间上累加，进而促进正常的神经通路。

2.操作手法

（1）压迫手技

在对局部施加压力的过程中，配合抵抗或体重负荷，以达到躯干和四肢自动调节运动的目的。

可以在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种体位时进行。

也可以通过向侧方移动体重增加对抗力的办法，加强肩关节周围肌群的协同收缩。

（2）放置反应与保持反应

将某一肢体被动的放置在一定体位，然后使其滞空，通过肢体负重的刺激引导出所期待的姿势反应，肌张力的调整。

（3）叩击手技

对四肢、躯干进行规则或不规则的叩击，通过刺激本体感受器和体表感受器，达到提高姿势张力，使放置反应成功，自动保持体位的促通手技。

抑制性叩击：

是在局部发生肌紧张时，对“弱肌”的肌群实施叩击，刺激本体感受器和体表感受器，使颈部、躯干部、四肢的姿势张力增高，活化拮抗肌的方法。

压迫性叩击：

通过刺激关节感受器和肌梭，激活主动肌、拮抗肌、协同肌，使主动肌与拮抗肌保持相同长度，维持中间位的方法。

交替性叩击：

利用相反神经支配原理，诱发立直反应和平衡反应出现，使不随意运动型和共济失调型患儿保持中间位，促通痉挛型脑瘫患儿平衡功能的方法。

扫刷样叩击：

为了达到增加主动肌和协同肌的活性，对特定的肌肉和皮肤给予强力的刺激，成为放置反应、支持反应、压迫叩击的一部分。