子宫脱垂诊断及治疗标准流程.docx

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子宫脱垂诊断及治疗标准流程

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子宫脱垂诊断及治疗标准流程

子宫脱垂（2016年版）

一、标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为子宫脱垂，需要住院手术治疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）

症状：

阴道有肿物脱出；

体征：

阴道、宫颈、子宫脱出于阴道口外；

辅助检查：

超声、盆腔MRI（必要时）。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合子宫脱垂；

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

≤10天

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查

（1）血常规、血型；

（2）尿常规；

（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；

（5）凝血功能；

（6）感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

（7）心电图；

（8）胸部X光片；

（9）超声检查；

（10）宫颈脱落细胞防癌检查；

2.根据患者病情进行的检查项目

超声心动图、肺功能、血气、阴道清洁度检查、冠脉CT等

（六）治疗方案的选择。

根据患者的年龄、生育要求、经济条件等因素选择合适的手术方式。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。

（八）手术日。

1.麻醉方式：

麻醉医生制定

2.术中用药：

必要时（肾上腺素生理盐水）水垫

3.术中输血：

视术中情况定。

4.病理：

术中、术后病理检查。

（九）术后恢复。

1.必须复查的项目：

血常规、尿常规、凝血功能（必要时）、电解质（必要时）等检查。

2.术后用药：

根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。

3.抗生素使用：

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.伤口愈合好。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长；

2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；

3.因手术并发症需要进一步治疗；

4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。

二、临床表单

适用对象：

第一诊断为子宫脱垂

行手术治疗

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤10天

时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开检查单

□上级医生查房及术前评估

□初步确定手术方式和日期

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项

□完成术前准备与术前评估

□术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写

□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项

□签署手术知情同意书（盆底重建并发症特殊告知知情）、自费用品协议书、输血同意书、委托书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□妇科护理常规

□二级护理

□自动体位

□普通饮食

□患者既往用药

临时医嘱：

□血、尿、便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□宫颈防癌筛查或巴氏涂片

□盆腔超声、胸片、心电图

□心、肺功能测定，上腹部超声，盆腔CT或MRI（必要时）

长期医嘱：

□妇科护理常规

□二级护理

□自动体位

□普通饮食

□患者既往用药

□肠道准备（必要时）

□阴道准备

临时医嘱：

□相关科室会诊

长期医嘱：

□妇科护理常规

□二级护理

□自动体位

□普通／流质饮食

□患者既往用药

□阴道准备

临时医嘱：

□术前医嘱：

常规准备明日在全麻下…手术。

□手术野皮肤准备

□备血

□术前禁食水

□阴道准备

□肠道准备

□抗菌药物

□导尿包

□其他特殊医嘱

护理工作

□入院宣教

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□生命体征检测

□术前宣教、备皮等术前准备

□通知患者晚24时后禁食水

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天（手术日）

术前术后

住院第5天

（手术后第1天）

诊

疗

工

作

□酌情追加灌肠

□酌情补液

□手术标本常规送石蜡组织病理学检查，必要时送冰冻病理

□术者完成手术记录

□完成术后病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□上级医师查房

□观察病情变化

□完成病历书写

□注意阴道／腹腔引流量

□注意观察体温、血压等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□妇科术后护理常规

□一级护理

□禁饮食

临时医嘱：

□酌情补液

□抗菌药物

长期医嘱：

□妇科术后护理常规

□一级护理

□保留阴道／腹腔引流管，记引流量（酌情）

□留置导尿，记尿量

□禁饮食

□抗菌药物

临时医嘱：

□心电监护、吸氧（必要时）

□补液，维持水电平衡

□酌情使用止吐、止痛药物

□必要时复查血常规、电解质、凝血功能等

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□妇科术后护理常规

□一级护理

□流质／半流质饮食

□抗菌药物

□可停留置导尿管

临时医嘱：

□换药（必要时）

□酌情使用止吐、止痛药物

□必要时补液、维持水电解质平衡

□必要时复查血常规、电解质、凝血功能等

□其他特殊医嘱

护理工作

□术前抗菌药物准备

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6-10_天

（术后第2-6天）

住院第_6-10天

（术后第2-6天）

住院第_6-10_天

（术后第2-6天）

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病历书写

□拔除阴道／腹腔引流管（酌情）

□拔除导尿管

□上级医师查房

□完成病历书写

□上级医师查房

□完成病历书写

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□妇科术后护理常规

□二级护理

□术后饮食

□停腹腔引流记量

□停尿管接袋记量

临时医嘱：

□换药（必要时）

□复查血常规、尿常规

长期医嘱：

□妇科术后护理常规

□二级护理

□术后饮食

临时医嘱：

长期医嘱：

□妇科术后护理常规

□二级护理

□术后饮食

临时医嘱：

护理工作

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

变异

□无□有，原因：

□无□有，原因：

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名