医院十八项医疗核心制度总17页.docx

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医院十八项医疗核心制度总17页

贵溪市人民医院十八项医疗核心制度

一、∙首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、会诊制度

五、危重患者抢救制度

六、手术分级管理制度

七、术前讨论制度

八、查对制度

九、死亡病例讨论制度

十、医生交接班制度

十一、护理分级制度

十二、新技术准入制度

十三、病历书写规范及病历管理制度

十四、临床用血审核制度

十五、医患沟通制度

十六、转院、转科制度

十七、手术安全核查制度

十八、特诊特治告知制度

一、首诊负责制度

二、

（一）、门诊首诊负责制

对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊。

必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

并耐心向患者介绍其病种应去的就诊科室必要时请上级医师或有关科室医师会诊，严禁相互推诿。

（二）、急诊首诊负责制

1、一般急诊病人接诊的医师参照门诊首诊负责制执行，对患者的检查、诊断、治疗、和转科等工作负责。

2、2、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科及当天值班领导。

在确定危重症患者需检查、住院或转科者，首诊医师在接诊医师到来后，应向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

3、3、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

（三）、病区首诊负责制

1、对门诊收入的对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊。

必须详细询问病史，进行必要的体格检查，并请相关科室会诊后转科。

2、对门诊收入的重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师会诊，经会诊后转科治疗。

3、二、三级医师查房制度

4、

（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

5、

（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周至少1次。

经治医师应对科主任查房情况及对患者的诊治意见做好记录并认真实施。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行上、下午查房。

对病危、病重患者应严密观察、及时处理。

节假日及双休日可由值班医师负责。

6、（三）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

7、（四）查房前要做好充分的准备工作，查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

8、（五）查房内容：

9、1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

10、2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

11、3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

12、

13、三、疑难病例讨论制度

14、一、科内疑难病例讨论制度

（一）下列情况应进行科内疑难病例会诊讨论：

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、患者出现术后严重并发症或后遗症。

3、科室开展难度较大的新技术、新疗法。

4、存在医疗纠纷隐患或已发生医疗纠纷患者。

（二）以上情况的患者应在24小时内进行至少一次的科内会诊讨论，由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

必要时可以邀请患者或家属参加，如患者或其家属不方便参加的情况，在讨论结束后，经治医师或科主任应将讨论的有关情况的患者或亲属进行必要的告知。

（三）经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中，并认真组织实施有关诊疗措施。

二、院内疑难病例讨论制度

（一）下列情况应进行院内疑难病例会诊讨论：

1、患者病情复杂、诊断或治疗涉及院内多个学科专业；

2、经科内会诊讨论，患者病情仍不能明确诊断，不排除涉及科外其他学科专业疾病；

3、科内开展新技术，需科外其它学科专业技术支持；

4、其它情况。

（二）、院内疑难病例讨论由科主任向医务科提出申请，并共同商定会诊时间、地点、参加人员等讨论有关事项，由医务科负责组织并通知有关人员参加。

（三）、院内疑难病例讨论一般由申请科主任主持，也可由医务科主持，经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中，并认真组织实施有关诊疗措施。

（四）、特殊情况的院内会诊讨论（如开展难度较大的新疗法、纠纷患者等情况）可由分管院长或业务院长组织进行。

（五）四、会诊制度

（六）为进一步规范本院临床医疗会诊工作，提升医疗质量管理水平，规避医疗风险与责任。

（一）科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

急会诊可以由科主任电话形式邀请相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊结束后会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）如遇会诊情况把握不准或有困难时，应及时向本专业上级医师或科主任报告。

（二）

（二）全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

（三）（三）院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

（四）五、危重患者抢救制度

（五）1、危重患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。

科主任不在时，由职称最高的医师主持，并及时通知科主任。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时通知相应科室、医务科及业务院长。

（六）2、对危重病人不得以任何理由推迟抢救，必须全力以赴、争分夺秒，并做到严肃、认真、细致、准确。

（七）3、安排有权威的专门人员根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，陈述患者病情及预后，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（八）4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，防止差错事故。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（九）5、抢救工作期间，药房、检验、放射等其他科室应满足抢救工作需要，不得以任何理由拒绝、推迟抢救，后勤部门保障后勤供应。

6、需对交接班人员详细交待抢救经过及用药。

六、手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、三类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、四类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

（2）高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。

2、主治医师：

熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3、低年资副主任医师：

熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。

4、高年资副主任医师：

熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。

亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。

5、主任医师：

熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：

原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）重要脏器摘除守住；

（3）危险极大可能危及生命的手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）已经、可能引起或涉及医疗纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

七、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，如患者病情复杂、涉及院内多个学科情况时，按《院内会诊讨论制度》有关规定申请院内扩大会诊讨论。

（三）进行术前讨论时，经治医师应认真作好记录，重点包括：

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

八、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施，医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度。

一、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行❽三查七对❾：

摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，

方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行❽四查一交代❾：

①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要❽双查双签❾，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（C❆）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

九、死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2、死亡讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、死亡讨论主要内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

（2）检查及治疗是否及时和适当；

（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

十、医生交接班制度

一、各科在非办公时间及节假日均须设值班医师，原则上一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２４小时值班制。

值班医师提前半小时到岗，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向科主任及值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能❽一岗双责❾，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点病员病情及处理情况，患者情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

1．分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定；

2．由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行；

3．护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

4.1特级护理

【分级标准】

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRR❆），并需要严密监护生命体征的患者；

7.其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

【护理标准】

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：

每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等；

5.保持患者的舒适和功能体位：

协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理；

6.实施床旁交接班。

4.2一级护理

【分级标准】

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

【护理标准】

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：

每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理；协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等；

5.提供护理相关的健康指导。

4.3二级护理

【分级标准】

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

【护理标准】

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：

整理床单位；根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理等；提供护理相关的健康指导。

4.4三级护理

【分级标准】

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

【护理标准】

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征、整理床单位、做好患者安全管理；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导指征：

十二、新技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康。

根据医疗《机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、新医疗技术分为以下三类：

1、探索使用技术，指引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

审核准入部门：

根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。

三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医）科。

四、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

六、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院❽四级❾病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调