血液透析质控督查评分表.docx

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血液透析质控督查评分表

2014年度血液透析质控督查评分表

　　2014上半年度上海市血液透析质量控制中心质量督查内容和评分要求

　　医院名称：

　　项目

　　血透执业登记情况：

□是□否；目前拥有血透机台；规律性血透患者扣分督查内容和要求

　　医生、护士依法执业

　　督查方式与结果及扣分理由

　　医生、护士持有相应的执业证、资格证书

　　扣分

　　★

　　*从事血透工作的医师、护士和工程技术人员经医生：

名，已培训：

名，未培训：

名过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专

　　护士：

名，已培训：

名，未培训：

名

　　业培训（未经培训人员比例不应超过20%，超过者一票否决）（1分）技术员：

名，已培训：

名，未培训：

名

　　★

　　由副主任以上专业技术职务任职资格的医师专管

　　姓名：

职称：

　　负责（1分）

　　一、专业设置、姓名：

职称：

人员配备及其设

　　备、设施符合医1.专业设置、人员配*有相对固定专科医生负责血透室日常医疗工

　　姓名：

职称：

　　院功能任务要备符合要求（11分）作，至少有1名主治医师负责日常工作。

（1分）求，布局合理；

　　姓名：

职称：

（25分）

　　由主管护师及以上专业技术职务护理人员负责护

　　姓名：

职称：

　　理管理工作（1分）

　　每班血透护士与开放血透机比≥1：

5（3分）

　　□符合□不符合

　　□专职□兼职姓名：

职称：

　　配有专职或兼职工程技术人员（20台及以上透析

　　□专职□兼职姓名：

职称：

　　机血透室配专职工程技术人员。

）（1分）

　　□无

　　项目督查内容和要求督查方式与结果及扣分理由扣分

　　工程技术人员职责落实情况（2分）□落实□基本落实□未落实

　　1.专业设置、人员配备符合要求现场查工程技术人员是否知晓《上海市血液透析

　　□是□否

　　室工程技术人员基本职责（试行）》（1分）透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废

　　透析液排水接口。

透析室配备供氧装置、中心负□齐全□不全，尚缺哪些装置：

压接口或者可移动负压抽吸装置（1分）

　　*急救药品备置合理,药品无过期（1分）

　　2.设备、设施符合医

　　院功能任务要求（4*急救设备有抢救车、心电监护仪、吸氧装置和

　　简易呼吸器、除颤仪。

（1分）分）

　　□齐全□不全，尚缺哪些装置：

　　一、专业设置、

　　人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；

　　□已开通网络登记□未开通网络登记

　　*落实上海市透析登记工作（1分）

　　□专职登记人员□兼职登记人员

　　血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控

　　□符合□不符合

　　制的需要（大于米）（2分）透析治疗区内设置护士工作站（2分）

　　□有□无

　　3.布局合理（10分）

　　水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积

　　□符合□不符合

　　倍（2分）

　　治疗室、清洁库房等功能区的设置、布局符合要

　　□符合□不符合

　　求，且能够满足正常工作的需要（2分）

　　□符合规范

　　*血透室区域划分合理，严格区分清洁区、半污

　　染区、污染区，三区无交叉，符合医院感染预防□基本符合规范（存在问题：

）与控制要求。

（2分）

　　□不符合规范（存在问题：

）乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性血透患者分室治

　　□是□否□其他（说明：

）

　　疗

　　★★

　　项目督查内容和要求督查方式与结果及扣分理由

　　管理小组成员名单：

□有□无工作制度：

□有□无

　　定期评价分析记录：

□有□无□不完整□有□无□不完整□有□无□不完整□有□无□不完整□有□无□不完整□有□无□不完整□有□无□不完整□有□无□不完整□有□无□不完整□完整□不完整□无

　　□完整□不完整（说明：

）

　　扣分

　　*4.建立血透室质量管理小组，开展质量

　　*查血透室质量管理小组建制、工作制度、定期管理工作，

　　有血透室质量评价和质量评价和分析记录（5分）分析记录（每季度1次）。

（5分）*5.有规范的血液净化诊疗流程。

医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。

（5分）

　　二、规范血透室管理，制定质量管理制度落实措施保障安全；

　　*6.制定血透室质量（20分）

　　管理制度（4分）

　　血液透析诊疗常规与流程（1分）血透护理常规（1分）

　　血透查房记录（每个病人每周一次查房记录）（2分）

　　血透医嘱执行情况（1分）血透室规章制（1分）

　　血透室各级人员岗位职责（1分）血透患者登记及病案管理制度（1分）血透室医疗器械不良事件监测制度和操作程序（1分）

　　*定期评价血透患者诊疗质量（每3月不少于一次）（2分）

　　血透病人透析前签署知情同意书（2分）

　　7.制度落实措施（6分）

　　□无（说明：

）

　　配备1名医疗器械不良事件监测联络员（1分）《血透医疗器械不良事件监测记录》（1分）

　　□有□无

　　□有□无□不完整

　　★

　　□有□无□有□无

　　8.建立健全医院感染

　　管理制度与程序（1制定血液透析相关医院感染管理SOP（1分）分）

　　初次（新进入或转入）血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒血清学的检查

　　血透病人定期（每六个月）进行乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒血清学的复查（2分）

　　护理阳性血透病人的护士不应同时护理阴性血透病人

　　9.血透医院感染（重

　　点是血源性感染）监工作人员标准预防、手卫生规范落实（不同病人

　　间操作工作人员应更换手套，脱去换手套后应洗测和管理（6分）

　　手或用快速手消毒剂消毒双手）（2分）

　　三、严格执行医药物（包括肝素、促红素等）现用现配（1分）院感染管理制度与程序，有完整

　　*医疗废物分类处理情况（1分）

　　的监测记录与应急管理预案；

　　10.一次性医疗器械（25分）

　　一次性使用医疗用品不得重复使用（2分）和器具配备和使用符

　　合规定（2分）

　　每次透析结束后对透析机进行有效清洁、消毒（2分）

　　11.严格执行医疗器

　　械、器具消毒技术规*水处理系统定期冲洗消毒、残余消毒剂检测范（5分）（查记录）（2分）

　　★★

　　□有，复测率：

%□无（复测率80%以上）□是□否□其他（说明：

）□是□否

　　□其他（说明：

）□是□否□其他（说明：

）

　　□不复用□复用

　　□有□无

　　定期冲洗消毒：

□有□无

　　残余消毒剂检测记录：

□有□无使用消毒剂：

　　*消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。

无

　　菌物品摆放合理（1分）

　　□是□否

　　消毒剂应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项（2分）

　　记录血透室使用消毒剂名称、批号：

　　12.消毒药械符合规定（3分）

　　13.环境物体表面清

　　三、严格执行医洁、消毒（2分）院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；

　　*14.有完整的感染监测记录、应急管理预案和不良事件处置制度与流程（6分）

　　检查已配制的消毒剂标识（标签、有效期、配制

　　□完整□不完整□无

　　者双签名）（1分）

　　每次透析结束后，对透析单元地面、物体表面、

　　□有□无

　　透析机表面进行有效清洁、消毒（2分）血透室医院感染防控的监测和处置记录（2分）

　　□有□无

　　*血透病人乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒血清学检新病人抽查情况：

查（登录“上海市透析登记网络”，查全部新病人、抽查5例长期透析病人）（2分）5例长期透析病人抽查情况：

*制订血液透析感染监测和不良事件处置制度、应急管理预案（2分）

　　□有□无

　　抽查2名工作人员应急预案知晓情况

　　*15.血液透析机符合

　　□完整□不完整□无要求并建透析机档案

　　透析机档案，包括出厂信息、操作运转和定期保

　　（3分）

　　养记录（现场抽查3份相关记录）（2分）

　　存在问题：

　　四、血液透析机与水处理等设备管理（8分）

　　*16.水处理设备符合要求并建水处理设备档案（3分）

　　水处理设备生产厂商有国家食品药品监督管理局颁发的注册证书（查相关证照）（1分）

　　□有□无

　　透析机有国家食品药品监督管理局颁发的注册证

　　□有□无

　　（查相关证照）（1分）

　　水处理系统设备定期保养、维护及其维修（现场查相关记录）（2分）

　　□完整□不完整□无存在问题：

　　硬度检测与记录符合质控要求（现场检测，并查日常检测记录）

　　□符合要求□不符合要求

　　★★

　　*16.水处理设备符合现场硬度检测：

要求并建水处理设备

　　□符合要求□不符合要求四、血液透析机档案

　　余氯检测与记录符合质控要求（现场检测，并查

　　与水处理等设备

　　日常检测记录）

　　现场余氯检测：

管理

　　现场检查：

　　17.其它透析器材及

　　其存放（2分）

　　*各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限内（2分）

　　□成品，厂商名称：

查相关证照：

　　使用浓缩透析液类型（A液）

　　□A粉配制，厂商名称：

查相关证照：

　　18.浓缩透析液使用基本情况（2分）

　　使用浓缩透析液类型（B液）

　　五、透析液及其配制符合要求、透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（14分）

　　*19.浓缩透析液配制符合要求（7分）

　　□成品，厂商名称：

查相关证照：

□B粉配制，厂商名称：

查相关证照：

□联机干粉，厂商名称：

查相关证照：

　　配制人员（查配制签名）

　　配制人员培训（查培训记录）（1分）配制记录（1分）配制环境符合要求（1分）

　　配制设备及消毒管理符合要求（2分）配制B液应现配现用（2分）

　　□护士□工程技术人员□其它人员□有□不完整□无□有□不完整□无□符合□基本符□不符合□符合□基本符□不符合

　　□是□否（记录具体：

）

　　项目督查内容和要求督查方式与结果及扣分理由

　　□已检测（最近一次检测日期：

）□未检测

　　扣分

　　*20.透析用水化学污

　　每年至少检测一次。

达标，并有记录（1分）

　　染物检测（1分）

　　*21.透析用水细菌及

　　内毒素检测达标（2每月一次透析用水内毒素检测并记录（采样点同

　　□有□不完整或无

　　分）透析用水细菌菌落检测）

　　五、透析液配制

　　符合要求、透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标

　　透析用水细菌菌落检测及内毒素检测未达标时，

　　□有□不完整□无

　　有无整改措施和整改后复测（2分）

　　每月一次对透析器入口的透析液细菌菌落检测并

　　□有□不完整或无

　　作记录

　　每月一次对透析器入口的透析液内毒素检测并作

　　□有□不完整或无

　　记录*22.透析液细菌及内

　　毒素检测达标（2

　　透析液细菌菌落检测及内毒素检测未达标时，有

　　分）□有□不完整□无

　　无整改措施和整改后复测（2分）

　　注：

上述透析液细菌及内毒素检测标本采样每月至少检测2台透析机，每台透析机每年至少检测一次。

　　培训计划：

□有□无□不完整

　　本机构血液透析室工作人员的培训。

现场检查：

　　培训计划、培训记录、培训内容应有针对性、有培训记录：

□有□无□不完整无血透医疗器械不良反应监测相关培训（2分）六、人员培训和

　　23.人员培训（4分）职业安全防护培训内容针对性：

□有□无

　　（8分）

　　血透工勤人员定期培训（查培训记录、内容）

　　□有□无

　　（1分）

　　血透医疗器械不良反应监测相关培训（1分）

　　□有□无

　　每月一次透析用水细菌菌落检测并记录（1.直供水系统应至少包括二个采样点：

反渗水出口、反

　　□有□不完整或无

　　渗水回口。

2.非直供水系统应至少包括三个采样点：

反渗水出口、储水桶出口、储水桶回口）

　　★★

　　★★

　　项目督查内容和要求

　　提供必要的防护用品（1分）

　　□有□无

　　督查方式与结果及扣分理由扣分

　　定期进行健康检查（查制度及落实情况）（1

　　□有□无

　　六、人员培训和24.职业安全防护（4分）职业安全防护分）

　　制定血透医务人员《职业暴露防护处置》和《锐制度：

□有□无□不完整器伤防护》制度、SOP，并有落实。

（查文件和相关记录）（2分）落实：

□有□无□不完整

　　注1：

检查内容和标准主要依据卫生部《消毒管理办法》（2002年）、卫生部《血液透析器复用操作规范》（2005年）、卫生部《医疗机构血液透析室建设标准

　　（试行）》、卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》和《血液净化标准操作规程（2010版）》、上海市卫生局《上海市血液透析质控手册》（2003年）、上海市卫生局《血液透析技术管理规范（试行）》（2007年）、上海市血透质控中心《血液透析水处理系统、透析用水、透析液质控要求（试行）》（2009年）、上海市三级综合医院评审标准（2010版）、上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）等规范和要求，以及国家食药监局，卫生部《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》（2008年）和国家食药监局《医疗器械不良事件监测工作指南（试行）》（2011年）等规范性文件要求。

　　注2：

打*号黑体字部分为上海市二、三级综合医院评审标准要求。

　　注3：

打★号项目为一票否决项目，不达标者即为不合格

　　上海市血液透析质量控制中心

　　二〇一四年六月

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