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2型糖尿病临床路径
2型糖尿病临床路径
(2016年县级医院版)
一、2型糖尿病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为2型糖尿病(ICD-10:
E11.2-E11.9)进行高
血糖控制及并发症筛查与治疗。
(二)诊断依据。
根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》、《2013年版中国
2型糖尿病防治指南》(中华医学会糖尿病学分会,2013年)、
《糖尿病肾病防治专家共识》(中华医学会糖尿病学分会微
血管并发症学组,2014年)、根据《2013年糖尿病周围神经
病诊断和治疗共识》(中华医学会神经病学分会肌电图与临
床神经电生理学组,中华医学会神经病学分会神经肌肉病学
组2013年)。
明确有糖尿病诊断;
1.有糖尿病症状(典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不
明原因的体重下降等)满足以下标准中一项即可诊断糖尿
病:
2.任意时间血浆葡萄糖A11.1mmmol/L(200mg/dl);
3.空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖A
7.0mmmol/L(126mg/dl);
4.75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖>
11.1mmmol/L(200mg/dl)。
5.无糖尿病症状者,需满足以上三项标准中的两项。
糖尿病并发症的筛查;
1).通常认为出现以下任何一条考虑其肾脏损伤是由糖
尿病引起的:
(1)蛋白尿;
(2)肌酐清除率降低或血清肌酐水平升高;
(3)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病;
(4)尽可能排除原发性肾脏疾病。
2).出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引
起的:
微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网
膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网
膜前出血和纤维增生等。
3).在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状
和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符;以下4项检查中
如果任意一项异常诊断为糖尿病周围神经病变:
1)踝反射
异常(或踝反射正常,膝反射异常);2)针刺痛觉异常;3)
振动觉异常;4)压力觉异常。
需排除其他原因导致的神经
病变如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征,排除严重
动静脉血管性病变等。
如果以上检查仍不能确诊,需要进行
鉴别诊断的患者,可进行神经肌电图检查。
(三)治疗方案的选择及依据
根据《2013年版中国2型糖尿病防治指南》(中华医学
会糖尿病学分会,2013年)、《糖尿病肾病防治专家共识》
(中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组,2014年)、
根据《2013年糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》(中华医
学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组,中华医学
会神经病学分会神经肌肉病学组2013年)等。
4)一般治疗:
(1)糖尿病知识教育;
(2)饮食治疗;
(3)运动疗法。
5)药物治疗:
(1)口服降糖药和(或)胰岛素治疗控制血糖;
(2)控制血压且需达到控制目标值;
(3)生活方式干预及调脂药物治疗纠正脂质代谢紊乱;
(4)抗血小板药物治疗,改善血凝;
(5)控制蛋白尿,必要时透析治疗;
(6)改善微循环、营养神经及改善神经痛药物。
6)并发症筛查
(1)眼底检查;
(2)尿Alb/Cr(至少两次);
(3)肌电图检查(必要时)。
(一)标准住院日为
司8天
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合2型糖尿病(ICD-10:
E11.2-E11.9)疾病编码。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其
他因素所导致的血糖升高;除外非糖尿病性肾病、非糖尿病
性视网膜病变和非糖尿病性周围神经病变。
3.达到住院标准:
符合2型糖尿病诊断标准,并经临床
医师判断需要住院治疗。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特
殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.入院后所必需进行的检查项目:
(1)血常规、尿常规(包括酮体)、大便常规;
(2)全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后2小时、睡前、
必要时。
点、3A储),动态血糖监测(血糖未达标和/或血
糖波动较大者);
(3)肝肾功能、血脂分析、电解质、血粘度;
(4)糖化血红蛋白(HbA10和糖化血清蛋白(果糖胺);
(5)空腹、餐后2小时血糖、胰岛素和C肽;
6)胸片、心电图、腹部彩超。
2.并发症相关检查:
尿白蛋白/肌酐(Alb/Cr)、眼底
检查、颈动脉、肾动脉和下肢血管彩超等;心脏超声、神经
传导速度和24h尿蛋白定量可根据患者具体情况选择。
3.根据患者病情需要可增加以下检查项目:
(1)ICA、IAA、GA由身抗体测定,血乳酸;
(2)24h动态血压监测,24小时动态心电图,运动平板试验;
(3)震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检
查;
(4)肿瘤指标筛查,感染性疾病筛查;必要时可行病原学
检查及药物敏感性检测。
(七)选择用药。
1.降血糖药物:
口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。
2.控制血压药物:
单独或联合用药。
3.对症治疗药物:
调脂药、控制尿蛋白、抗血小板聚集、
改善微循环药物、神经营养修复药物等。
4.肾脏替代治疗:
根据患者情况选择,血液透析、腹膜
透析等。
5.对症治疗药物:
根据患者具体情况选择。
(八)出院标准。
1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。
2.降糖治疗方案确定,血糖控制达标或血糖趋于稳定,
无低血糖事件发生;降压治疗方案确定,血压控制达标或血压趋于稳定。
3.完成糖尿病伴并发症相关检查并开始对症治疗。
4.没有需要住院处理的其他并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.出现急性并发症(低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸
中毒、乳酸酸中毒等),则按相应路径或指南进行救治,退
出本路径。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症,延长住
院时间,则按相应路径或指南进行治疗。
3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物,或
患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时,导致住院时间
延长、住院费用增加。
4.出现其他严重的糖尿病慢性并发症(眼部、心血管、
神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足),或合并感染,导
致住院时间延长、住院费用增加。
二、2型糖尿病临床路径表单
适用对象:
第一诊断为2型糖尿病(ICD-10:
E11.2-E11.9)拟进行糖尿病及其并发症评估和治疗
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
w18天
时间
住院第1-3天
住院第3-9天
口询问病史与体格检查、完成病历书写
口上级医师查房,确定进一步的检查和治疗
主
口血糖监测
口完成上级医师查房记录
口拟定和完善项目检查
口调整降糖治疗方案
麦诊疗
口糖尿病健康教育
口根据相应回报的检查结果调整或维持降压、
口营养治疗和运动治疗
口药物治疗
口上级医师查房,确定进一步诊疗方案
口向患者家属初步交代病情,入院记录患者或其家属签字
降尿蛋白、调脂治疗方案口并发症相关检查与治疗
_L作
长期医嘱:
长期医嘱:
□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规
口糖尿病护理常规
□一/二级护理
口根据情况调整护理级别
口糖尿病饮食
口糖尿病饮食
口糖尿病健康宣教
口口服降糖药或胰岛素的调整
□指血血糖测定X4或7/天
口降压药、降尿蛋白药、调脂药及具他药物(必
有急性并发症者
要时)调整
口记24小时出入量
口每1-2个小时测血糖
口建立静脉通道
口并发症相关检查与治疗
重点
口吸氧、重症监护(必要时)
临床医嘱:
口根据病情复查相应检查
医嘱
临床医嘱:
□血常规、尿常规(包括酮体)、大便常规
口血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、
HbAlG尿白蛋白测定、果糖胺、空腹、餐
后2小时血糖、胰岛素和/或C肽;
口心电图、胸片、腹部彩超
口并发症相关检查
口根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项
目
口静脉补液(必要时)
口对症处理
口必要时请相关科室会诊
主要
口协助患者或其家属完成住院程序,入院宣教
口糖尿病护理常规
护理
口执行医嘱
口执行医嘱
工作
口观察病情并及时向医师汇报口危重病人的特殊处理
病情
口无口有,原因:
口无口有,原因:
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士
签名
医师:
签名
时间
住院第9-13天
住院第13-18天
(出院日)
主要诊疗工作
口上级医师查房:
复查相关指标、治疗效果、治疗方案评估,完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整
口完成上级医师查房记录
口经治医师每天巡视病房1-2次
口请相关科室协助治疗
口确定出院日期
口通知出院处
口通知患者及其家属出院
口向患者交待出院后的注意事项,血糖血压的监测频率,血糖血压及饮食运动情况及记录方法,预约复诊日期
口将“出院总结”交给患者
口如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
重点医嘱
长期医嘱:
口糖尿病护理常规
口二〜三级护理
口运动及饮食治疗
口降糖药物的调整
口改善循环、降脂降压等药物的应用及调整口并发症治疗方案及药物的调整
出院医嘱:
口出院带药
口门诊随诊
长期医嘱:
口根据病情卜达
主要护理工作
口糖尿病护理常规
口执行医嘱
口n级预防教育
口进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法
口正确的血糖测定方法及记录方法
口告知患者低血糖的可能原因及处理原则
口协助患者办理出院手续
口出院指导:
n级预防教育,复诊时间及注意
事项
病情变异记录
口无口有,原因:
1.
2.
口无口有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
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