用人单位职业健康监护管理档案样板.docx
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用人单位职业健康监护管理档案样板
附件5 档案编号:
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
目 录
一、职业健康检查机构资质证书
二、职业健康检查结果汇总表(表5-1)
三、上岗前职业健康检查结果一览表(表5-2)
四、在岗期间职业健康检查结果一览表(表5-3)
五、离岗时职业健康检查结果一览表(表5-4)
六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表(表5-5)
(附:
职业健康监护结果评价报告)
七、职业病患者、疑似职业病患者一览表(表5-6、表5-7)
(附:
职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等)
八、职业病和疑似职业病人的报告
(注:
在接到体检结果、诊断结果5日内报告)
九、职业病危害事故报告和处理记录(表5-8)
十、职业健康监护档案汇总表(表5-9)
附:
这个档案是企业汇总信息档案,体检结果出来后按实际填写
表5-1 职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果(人数)
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
2016年9月1日
**医院
噪声
5
4
4
0
0
0
0
表5-22016年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表
姓名
性别
年龄
车间
体检时间
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康监护个人档案编号
张**
男
30
电镀
2016年9月1日
未见疑似职业病
负责人(签名):
日期:
年月日
表5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表
体检单位:
姓名
性别
年龄
车间
体检时间
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康监护个人档案编号
负责人(签名):
日期:
年月日
表5-4年度接触有毒有害作业工人离岗时健康检查结果一览表
姓名
性别
年龄
车间
体检时间
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康监护个人档案编号
负责人(签名):
日期:
年月日
表5-5 职业健康检查异常结果及处理情况登记表
车间:
体检类别:
体检日期:
年 月 日- 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制:
审核(签名):
编制日期:
年 月 日
表5-6 职业病患者一览表
序号
姓名
性
别
出生日期
(年月日)
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
(年月日)
处理情况
编制:
审核(签名):
编制日期:
年 月 日
表5-7 疑似职业病患者一览表
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况
编制:
审核(签名):
编制日期:
年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
阳江市江城区市场安全监管局:
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查(体检机构具有相应资质),体检结果发现:
疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人(诊断机构有相应资质),现上报(见名单)。
对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善处理。
附件:
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章:
年 月 日
表5-8 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:
1.发生时间:
年 月 日 时;
2.发生场所(车间名称):
岗位及工作内容 ;
3.发病情况:
接触人数 发病人数 ;
送医院治疗人数 死亡人数 ;
4.可能产生职业病的有害因素名称:
。
事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况):
对事故原因和性质的初步认定意见:
事件报告
情况
1.报告时间 年 月 日 时
2.报告单位:
负责人(签名):
日期:
年 月 日
5-9职业健康监护档案汇总表
部门/
车间
档案编号
姓名
性别
建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字
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