实验室资质认证申请书.docx
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实验室资质认证申请书.docx
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实验室资质认证申请书
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章):
主管部门名称(盖章):
申请日期:
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
1.
.填写页数不够时可用纸附页,但须连同正页编为第页,A42
页。
共
.主管部门是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主”3“
管部门的此项不填)。
.本《申请书》所选内划“□”√”4“
.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
5
.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
6.
实验室概况1.
1.1实验室名称:
:
址地
:
mail真邮编:
:
E-传
:
人机:
负责电话职务:
:
手
:
手机:
人电话:
务职:
联络
:
填)的此项不实验室是法人单位称21.所属法人单位名(若
:
地址
mailE-传真:
邮编:
责人:
电话:
负职务:
:
不填)主管部门的此项1.3主管部门名称(若无
:
地址
mail-E:
传真邮编:
话:
负职务:
责人:
电
:
点验室设施特1.4实
□□多场所可临时固定□□移动
别.5法类人1
室验人实.15.1独立法
□法人□人社团法□其他事业法人□企业
)此项人实验室填.15.2实验室所属法人(非独立法
□□业法人其他企事社团法人□业法人□
况及申请类型证书状2.
证计认量2.1
扩项□复次首□查□其他□
权+授认证计2.2量
□查复□□项扩其他□首次
收认证量.23计+验
□扩□次首查复项□□他其
2.4获取证书情况:
计量认证证书编号:
证书有效截止日:
证书有效截止日:
授权证书编号:
证书证书编号:
有效截止日:
验收
申请资质认定的专业类别:
3.
实验室资源4.:
4.1实验室总人数:
名
%;名,占术职称%;中级专业技高级专业技术职称名,占
%,占%;其他名,占级初专业技术职称名
:
情况4.2实验室资产
;:
万元固定资产原值
台(套)仪器设数:
备总
%资租用权状况:
自有合产%%□□□
2m面积验室总4.3实
222m:
面积m温恒面积:
m户外检验积检测室面:
场地
:
)场所名称地点(适用时.44多
:
表附5.
。
质认定检测表能力申附表1:
请资
表一栏字人申请附表2.1:
授权签
表请人字申授附表2.2.权签
图机构框附表3:
组织
表览人:
附表4实验室员一
表物置一览质)配表附5:
仪器设备(标准
件的提书随《申请》交附6.:
□)份1(告报测检型典16.
□26.1(册手量质份)
6.3程序文件(1套)□
:
件证明文6.4其它
室:
4.1独立法人实验6.
)法人地位证明文件(首次、复查□
室:
非独立法人实验6.4.2
明文件所属法人单位法律地位证□
文件法人授权□
立批文设实验室□
最高管理者的任命文件□
)适用时6.4.3固定场所证明文件(□
□时)证调配的明文件(适用6.4.4检测/校准设备独立
□)时关系证明(适用.64.5专业技术人员、管理人员劳动
□管理体系内审、管理评审记录.4.66
□时明(适用)76.4.从事特殊检测/校准人员资质证
希望评审时间:
年月日7.
实验室声明:
8.
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产
品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相
关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就
及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
8.5我单位自提交申请之日起已经全部做好资质认定工作准备,随时接受评审。
实验室法定代表人签名:
日期:
实验室被授权人签名:
日期:
)实验(非法人室填此项
附表:
1申请资质认定检测能力表
参检测检测准(方法)名限制检测序号号(含年号类序名
注:
类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有/①“检测产品参数须分别填表;②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
.
附表:
2.1
授权签字人申请一栏表
权职
机构负责人签名:
:
表附2.2
表权签字人申请授
:
实验室名称
姓名:
性别:
出生年月:
文化程度:
职职务:
称:
部门:
电话:
传真:
电子邮件:
申请签字的领域:
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:
工作经历及从事实验室工作的经历:
申请人签字:
相关说明(若授权领域有变更应予以说明):
注:
申请人每人填写一张。
.
附表:
3
组织机构框图
山西省质量技术监督局
山西X
XXXXXXXXXXX
检测中心
:
xxx中心主任
副主任(技术负责人)
xxx
副主任(质量负责人)xxx
综合办公室xxx负责人
物理力学室负责人xxx
化学分析室xxx负责人
职责
职责
职责
计财xx负责职责
)部关系;导独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指注:
①实验室的内、外部关系;位置,表明室在母体法人中所处②非独立法人的画出本实验接;线连指导)关系用虚业务实线连③直接(属行政)关系用接,间接(属。
号的印章帐行户银室名称和开实验加盖有本处的空白页在此请号的,帐有独立④.
附表:
4
实验室人员一览表
第页,共页
序从事本技术现在部门本岗位称所学专业文化程度职年龄性别姓名领域年限号
注:
备注栏内填写:
“正式人员”、。
”员合同制人“
附表:
5
仪器设备(标准物质)配置一览表
实验室地址:
第页,共页
标技术指检序号类别品/检测产
参数目测项/仪器设备名称、/标准条款检测细则编称号名
测量范
号规格型号/序
有效截溯源方准确度级日围不确定度
评审组长:
评审员/技术专家:
日期:
注:
①申请时,该表的前五列与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写:
检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室,按地点分别填写本表。
9.
嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯
10.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 实验室 资质 认证 申请书