护理问题及护理措施大全.docx
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护理问题及护理措施大全
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睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)
【定义】
由于睡规律的转变引起了不适或干扰了日常生活。
【根据】
主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。
【相关因素】
1.与疾病引起的不适有关。
如:
痛苦、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是缘由,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。
)
2.与焦虑或恐惧有关;
3.与环境转变有关;
4.与治疗有关;
5.与持续输液有关。
【预期目标】
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充分的睡眠,表现出睡眠后精力充足。
【护理措施】
1.支配有助于睡眠和休息的环境,如:
⑴保持睡眠环境清静,避开大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适合,盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的支配好护理活动,尽量削减对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施,如:
⑴睡前削减活动量。
⑵睡前避开喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听温柔的音乐,或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术,如:
缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。
必要时,入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给冷静催眠药,并评价效果。
8.主动实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。
躯体移动障碍
【定义】
个体独立移动躯体的能力受限。
【根据】
1.不能有目的的移动躯体;
2.强制性约束,包括机械性缘由和医疗限制,如:
牵引,石膏固定。
【相关因素】
1.与体力和耐力降低有关。
2.与痛苦和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关,如:
牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。
【预期目标】
1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。
3.病人在帮助下可进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】
1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。
3.指导和鼓舞病人最大限度的完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
5.在移动病人时保证病人安全。
6.预防不活动的并发症,如:
⑴保持肢体功能位。
⑵协助病人常常翻身,更换体位。
⑶严密观看患侧肢体血运和受压状况,并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓舞卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
⑹采纳预防便秘的措施(充分的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。
自理缺陷
【定义】
个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【根据】
不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】
1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关,如:
牵引、石膏固定。
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
【预期目标】
1.病人能够安全地进行自理活动。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
4.病人能够到达最正确的自理水平,表现为___。
【护理措施】
1.评估病人的自理能力。
2.备呼叫器常用物品放在病人简单拿到的地方。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。
4.提供病人适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.准时提供便器,协助做好便后清洁卫生。
7.鼓舞病人逐步完成各项自理活动。
皮肤受损(_度压疮)
【定义】
个体的皮肤已有损伤。
【根据】
1.表皮受损:
擦伤、抓伤。
Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损:
Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】
1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。
2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。
固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。
3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。
4.与皮肤养分不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。
5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
【预期目标】
1.破损皮肤不出现继发感染。
2.不出现新的皮肤损伤。
3.破损皮肤愈合。
4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
1.评估、处理并记录皮肤损伤状况(面积、深度、渗出、改变)。
2.讲解皮损处护理要点:
⑴保证局部清洁、枯燥、免持续受压、按时换药;
⑵出现渗液,痛苦时准时通知护士;
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3.预防发生皮损的护理措施:
⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、枯燥、清洁无渣;
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤养分不良者:
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、留意勤换洗;
②增减衣被准时、适合;
③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,避开用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;
④严格把握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者,主动用药止痒,禁用手抓;
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危急因素。
有皮肤受损的危急(有压疮的危急)
【定义】
个体处于皮肤易受损伤的危急状态。
【预期目标】
1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的危急因素。
2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。
3.病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】
请参考"皮肤受损'的相关内容。
清理呼吸道低效
【定义】
个体处于不能有效地清晰呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【根据】
1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。
3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。
【相关因素】
1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。
5.与限制咳嗽有关。
6.与昏迷有关。
【预期目标】
1.病人把握了有效咳嗽的方法。
2.听诊痰鸣音、罗音削减或消失。
3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。
4.没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】
1.观看病人痰液的性质、量、是否易咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的改变状况。
2.留意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁担心、意识障碍等呼吸道阻塞的状况发生。
3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4.教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。
5.保持病室清洁,维持室温在18~22℃,湿度在50~60%。
6.对于咳嗽时痛苦的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住痛苦部位,如腹部伤口。
7.有大量浓痰的患者应做好体位引流,每日1~3次,每次15分钟。
体味引流应在餐前进行,引流时留意观看病人的反应,严防窒息发生。
8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应准时吸痰。
9.对于痰液粘稠的患者:
⑴应保证摄入足够的水分,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水量应在1500毫升以上。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。
痛苦
【定义】
个体经受或表达有严重不适的感觉。
【根据】
病人主诉痛苦或不适,可伴有苦痛的表情、烦躁担心、活动受限或爱护性体位。
【相关因素】
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
【预期目标】
1.主诉痛苦消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻痛苦。
【护理措施】
1.观看、记录痛苦的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药,观看并记录用药后的效果。
3.调整好舒适的体位。
4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药、爱护痛苦部位、把握减轻痛苦的方法。
6.精神劝慰和心理疏导。
7.指导病人应用松弛疗法。
体温升高
【定义】
机体体温高于正常范围。
【根据】
体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。
【相关因素】
1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调整中枢功能失调有关。
注;某些病人体温升高缘由不明时,最好不要用此诊断。
建议从发烧导致对其他功能影响的反应,如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称,"体温升高'作为相关因素陈述。
【预期目标】
1.体温不超过38.5℃。
2.病人自述舒适感增加。
【护理措施】
1.卧床休息。
2.定时测量并记录体温。
3.保持室内通风,室温在18~22℃,湿度在50~70%。
4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。
5.鼓舞病人多饮水或饮料。
6.体温超过38.5℃时依据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。
降温后半小时测量体温1次。
7.保持口腔清洁,口唇枯燥时涂石蜡油或护唇油。
8.出汗后准时更换衣物,避开影响机体散热。
9.衣服和盖被要适中,避开影响机体散热。
10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观看,记录降温效果。
11.高热患者给予吸氧。
便秘
【定义】
个体排便次数削减,粪便干硬,伴排便费劲。
【根据】
1.大便次数少。
2.粪便干、硬。
3.左下腹部可触及包块。
4.排便时费劲、痛苦。
【相关因素】
1.与液体摄入缺乏有关。
2.与摄入纤维缺乏有关。
3.与长期卧床有关。
4.与排便环境有关。
5.与直肠附近痛苦性疾病有关。
6.与长期使用缓泻剂有关。
【预期目标】
1.主诉便秘症状减轻或消失。
2.建立定时排便习惯。
【护理措施】
1.饮食中增加纤维素含量,补充分够水分。
2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。
3.为卧床病人创造良好的排便环境。
4.教会并催促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血压、肝硬化病人避开用力排便。
6.催促病人生活应有规律,避开有意识的抑制排便。
7.指导病人养成定时排便的好习惯。
8.对直肠痛苦性疾病病人,在排便前可坐浴15分钟,或肛门处涂润滑剂。
排便后使用柔软卫生纸,保持肛周皮肤清洁。
9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠。
养分缺乏
【定义】
个体处于摄入的养分不能满足机体需要的状态。
【根据】
1.体重低于标准体重的20%以上。
(男性标准体重=身高-100,女性标准体重=身高-105)。
2.食物摄入肯定缺乏或相对缺乏收存在障碍。
3.三头肌皮摺厚度,上臂中围均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白,血红蛋白,血清铁低于正常。
5.吸收存在障碍。
【相关因素】
1.与机体代谢率有关。
(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等)。
依据个体状况可直接写为与高热(与感染)有关。
2.与养分物质吸收障碍,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。
3.与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉转变、口腔溃疡形成、进食后马上有饱胀感(可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关)。
4.与缺乏正确养分学问有关。
5.与食欲下降有关如机体处于痛苦、焦虑、抑郁、悲伤或其他不适状态时
6.与偏食有关。
7.与节食或神经性厌食有关。
8.机体对养分物质的需要增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。
【预期目标】
1.能说出导致养分缺乏发生的缘由。
2.能摄入足够的养分素。
3.养分状态有所恢复,表如今__。
【护理措施】
1.将病人的养分状况的评估结果告知病人及家属。
2.与病人及家属一起商量导致病人发生养分不良的缘由。
3.了解病人以往的饮食习惯,包括爱好的食物、口味、进食时间等。
4.尽量选择适合病人口味的食物。
5.为病人提供干净、清爽的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。
6.协助病人清洁双手,必要时清洁口腔。
7.协助病人做起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位
8.进餐时不要督促病人,应允许病人渐渐进食,进食中可适当休息。
9.进餐后不要马上平卧,应保持坐位或半坐位15-30分钟。
10.必要时鼓舞病人少量多餐。
11.依据病人所需,设计合理的膳食结构,增加缺乏部分养分的摄入量。
12.对痛苦病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。
13.对因恶心而厌食的患者因为其预备偏凉的饮食,或遵医嘱进食前给予止吐剂。
14.留意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的改变状况。
15.向病人及家属推举食物养分成份表。
有外伤的危急
【定义】
个体适应好和(或)防御能力的转变而处于一种易受损害的危急状态。
【相关因素】
1.与头晕/眩晕有关。
2.与疲乏、无力有关。
3.与意识转变有关。
4.与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。
5.与平衡障碍有关。
6.与肢体活动障碍有关。
7.与缺乏防护学问有关。
8.与癫痫有关。
9.与精神障碍有关。
【预期目标】
1.病人及家属能描述潜在的危急因素。
2.病人及家属能为自己及病人实行自护和防护措施。
3.病人不发生意外。
【护理措施】
1.向病人细致介绍医院、病房、病室及四周环境,以及如何使用呼叫系统。
2.教给病人及家属有关避开外伤的防护学问。
3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室四周环境光线充分、宽敞、无障碍物。
5.协助病人转变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。
6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴,并给予搀扶。
7.对长期卧床的病人,嘱其缓慢转变姿态,避开突然转变体位。
8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用。
9.给病人加床档、防止坠床。
10.给病人运用爱护性约束带。
11.催促、协助病人按时服用镇痛药,并留意观看用药后效果。
12.功能锻炼时,行走、站立练习时间为次/日,分/次。
13.观看、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。
14.病人抽搐发作时,应准时使用牙垫,防止舌咬伤。
15.病人抽搐发作时,切勿用力按压病人肢体。
有废用综合征的危急
【定义】
由于治疗需要或不行避开的局部或全身不能活动,病人处于骨骼,肌肉运动系统功能退化的危急状态。
如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。
【相关因素】
1.与重度养分不良有关。
2.与无力活动有关。
3.与长期卧床有关。
4.与活动削减有关。
5.与缺乏正确训练有关。
6.与瘫痪有关。
7.与剧痛有关。
8.与限制活动有关。
9.与大范围烧伤(创伤、瘢痕)有关。
【预期目标】
1.病人能说出废用后果。
2.病人能正确使用康复训练器具。
3.病人显示主动进行康复训练。
4.病人不出现废用综合征。
【护理措施】
1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危急程度。
2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。
3.计划病知道病人主动活动。
4.鼓舞并实施主动的或被动的患肢功能锻炼,按摩疗法。
5.常常给病人翻身或转变体位,翻身时留意观看皮肤状况。
6.保证给予良好的清洁卫生护理:
皮肤、头发、口腔、会阴护理。
7.必要时按计划给予痛苦掌握方法,减轻病人苦痛。
8.常常与病人交谈,帮助病人树立信念,并给予必要的感官刺激。
口腔黏膜转变
【定义】
指个体口腔黏膜/组织已发生破损。
【根据】
1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。
2.主诉口腔内痛苦不适。
【相关因素】
1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器)有关。
2.与禁食有关。
3.与感染(发烧)有关。
4.与唾液分泌削减有关。
5.与张口呼吸有关。
6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)。
7.与头颈部放射治疗有关。
【预期目标】
1.病人主诉痛苦(不适)感减轻(消失)。
2.口腔内溃疡(糜烂、炎症)愈合。
3.口腔黏膜/组织水肿(出血、结痂、干裂)消除。
4.病人(家属)能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。
【护理措施】
1.观看并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的状况及口腔唾液PH值的改变,需要时做咽拭子培育。
2.给予口腔清洁护理,改善口腔卫生(依据病情指导病人实行刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式)。
3.黏膜破溃者,依据唾液不同PH值采纳杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。
4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。
5.提供的食物和饮水温度适合,避开过烫,过冷的食物。
6.向病人介绍口腔卫生保健学问。
有口腔黏膜转变的危急
【定义】
个体存在引起口腔黏膜组织受损的危急因素。
【预期目标】
1.病人能主动协作口腔清洁护理。
2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜转变的方法。
3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。
【护理措施】
1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织转变的危急因素。
2.具体介绍消除危急因素的有效措施。
注:
其余内容参考"口腔黏膜'的护理措施。
活动无耐力
【定义】
个体无足够的能量耐受或完成日常活动。
【根据】
1.自诉疲乏或脆弱无力。
2.活动后有异样的心率或血压反应;用力后不适或呼吸困难。
3.心电图转变、反应出心律不齐或心肌缺血。
【相关因素】
1.与氧供缺乏有关的因素:
心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。
2.与高代谢有关的因素:
重度感染、晚期肿瘤、外科手术。
3.与长期卧床有关。
4.与养分不良有关。
5.与过度肥胖有关。
6.与身体虚弱有关。
注:
在陈述该护理诊断时,第1.2两种因素需具体化,例如:
活动无耐力:
与贫血有关(活动无耐力:
与重度感染有关)。
【预期目标】
活动耐力提高。
【护理措施】
1.评估患者目前的活动程度:
目前活动和休息方式。
2.合理支配活动计划。
3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术:
⑴测量休息时脉搏。
⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。
⑶活动后3分钟测脉搏。
⑷告知患者当出现以下状况时应停止活动并报告医务人员:
活动中脉搏减慢:
脉率>112次/分钟,脉搏不规律;
活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上:
呼吸困难;胸痛;心悸;感到活动后疲惫。
语言沟通障碍
【定义】
个体不能与他人进行正常的言语沟通。
【根据】
1.说话或发音困难。
2.严重口吃。
3.听力下降或丧失。
4.不会使用、不理解通用语言。
【相关因素】
1.与脑部疾患有关,如脑肿瘤、脑供血缺乏、脑外伤、脑中风。
2.与治疗性失音有关,如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。
3.与解剖性缺陷有关,如唇、腭裂。
4.与心理因素、精神障碍有关,如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。
5.与文化差异有关,如使用不同的语言、方言。
6.与听力障碍有关。
【预期目标】
建立一种有效的沟通方式。
【护理措施】
1.评估语言沟通障碍的程度。
2.确认可以使用的沟通方式:
⑴对于无精神障碍的患者,可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行沟通。
⑵对于有精神障碍的患者,应多了解患者的心理状况,给患者以劝慰并鼓舞其表达内心感受,逐步建立一种能互相理解的沟通方式。
焦虑
【定义】
病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危急时所产生的一种心理体验。
【根据】
1.情感方面:
患者自诉有愁闷、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏自信,有无助感,不能放松,失去掌握等。
临床上可表现有兴奋易怒,哭泣,退缩,缺乏动机,自责或责备他人等。
2.认知方面:
可表现为健忘,深思,留意力不集中,对四周不留意,思维中断或不情愿面对现实等。
3.生理方面:
可表现为脉搏、呼吸增快,血压升高,面色潮红,手脚湿冷,疲惫和虚弱感,口干、眩晕、失眠等:
还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状:
运动方面可出现颤抖,肌肉僵硬,坐立担心等表现。
【相关因素】
1.与预感到个体健康受到威胁有关。
2.与手术/检查有关。
3.与诊断不明(预后不清)有关。
4.与不适应环境有关。
5.与已经预感到将要失去亲人(离婚)有关。
6.与担忧社会地位转变(担忧事业受到影响)有关。
7.与经济困难有关。
8.与受到他人焦虑心情感染有关。
注:
轻度的焦虑能够胜利地帮助人适应生活。
中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响,因此需要提供护理帮助。
【预期目标】
1.能说出应对焦虑的缘由及自我具体表现。
2.能运用应对焦虑的有效方法。
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