骨科创伤性休克的护理.docx

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骨科创伤性休克的护理

骨科创伤性休克的护理

一、创伤性休克的概念

创伤性休克由于严重外伤，致重要脏器损伤大出血，使有效循环血量锐减、微循环血液灌注不足，导致全身组织器官缺血、缺氧，而发生多器官功能紊乱、代谢障碍等病理生理改变的综合征。

创伤性休克与失血和疼痛有关。

1.休克代偿期（微循环缺血期）

休克早期，血容量下降，发生血液灌注不足，组织细胞缺血缺氧，引起交感—肾上腺髓质激素系统强烈兴奋，释放出大量的儿茶酚胺进入血液，使周围血管强烈收缩，动静脉短路和直接通到开放，使外周血管阻力增加，回心血量继续维持，所以血压可维持不变。

由于心脏和脑的微血管受体较少，使冠状动脉和脑动脉无明显反应，故心、脑等重要器官的血液灌注仍可得到保证。

临床表现为精神紧张兴或脉搏呼吸增快，脉压变小、尿量减少、肛温降低、烦躁不安、脸上苍白、四肢冰凉等。

2.休克抑制期（微血管淤血期）

本期微循环血量继续减少，、微动脉的痉挛逐渐减轻，但微小静脉仍处于持续收缩状态，表现为组织灌注少，大量血液瘀滞在毛细血管内，组织细胞处于严重的淤血缺氧状态中，从而产生大量的酸性代谢产物，故又称为淤血期。

由于这些物质和血管活性物质积聚，使毛细血管的通透性都增高，导致血浆外渗，血液浓缩，大量血液淤积在微循环中，使回心血量减少，心输出量锐减，心脑器官灌注不足。

临床表现为神志淡漠，反映迟钝、甚至意识模糊或昏迷、脉搏细速、血压进行性下降、中心静脉压减低，静脉塌陷、皮肤出现花斑或发绀、少尿或无尿。

3.休克代偿期（）

此期微血管对血管活性物质失去反应，呈麻痹性扩张，微循环血流更缓慢，粘稠的血液在酸性环境中处于高凝状态，大量微血栓形成，使微循环处于不灌不流的状态，同时可因引起继发性纤溶而发生出血现象。

临床上本期患者除血压进一步下降以外，还可因组织细胞严重缺血、缺氧，细胞内溶酶体破坏，释放出水解酶，造成细胞自溶、死亡，并引起各种器官发生不可逆的损伤和严重的出血倾向，引起多器官功能衰竭，已致休克不可逆转，故称为休克难治期或不可逆期。

二、休克的预防与治疗

1.休克的预防

（1）严重创伤导致剧烈疼痛时，要给予及时有效的止痛处理，如有大出血时应尽快进行止血，防止血容量降低；

（2）对于大手术和年老体弱手术者，术前应进行全面检查，并应保持水、电解质平衡，并做好术前备血；

（3）严密观察患者和生命体征、意识及尿量的变化，争取及时发现，以便及早治疗。

2.休克的治疗原则

采取积极有效的措施，立即消除病因，迅速恢复有效循环血量，改善微循环，提高心脏的功能和恢复正常的代谢。

3.休克的一般紧急处理

（1）避免过多的搬运，应就地进行抢救，患者去枕平卧，下肢抬高若有心力衰竭可采用半卧位，以利于静脉回流；

（2）保持呼吸道通畅，尤其是休克半昏迷者。

将患者颈部垫高，抬起下颌，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，清除咽部异味，以防误吸入呼吸道。

及时给予面罩高流量吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90%以上，如为呼吸衰竭的患者应给予气管插管或气管切开，或有条件时应使用呼吸机治疗；

（3）保持环境安静，体温过低注意保暖，盖上被或毯，对于高热者一般给予物理降温，用药物降温时应慎重；

（4）立即建立静脉通道，及时补充血容量，周围静脉委陷而致静脉穿刺有困难时，可考虑做周围大动脉切开插管，并尽快行血流动力学检测指导治疗；

（5）因创伤骨折所致的休克当地给予止痛，骨折部位应固定，烦躁不安者可给予适当的镇静剂等；

（6）注意患者的运送。

运送途中，应有专人护理，随时观察病情变化，最好在运送中给患者采取吸氧和静脉输液等急救措施。

三、创伤性休克的护理评估

（一）健康史

由于休克患者病情危急，而不易获得患者自己提供的主管资料，故应严密观察病情，建立护理记录的同时，也应向送其来医院就诊的人了解引起患者休克的原因，如有无大出血等。

若有直系亲属在场，应详细了解患者既往身体的状况。

（二）身体状况、

1.意识与表情

休克早期，机体代偿功能尚好，机体处于极度缺氧，患者表现以兴奋为主，烦躁不安，甚至有狂躁等现象，此其若能及时纠正缺氧，纠正血容量不足，休克可能好转。

但若是休克继续加重，则脑功能由兴奋转入抑制，表现为淡漠、迟钝与萎靡，继之为谵妄、昏迷，则表示病情恶化，如果脑及其他器官的供血改善，缺氧纠正，患者的意识会随之清醒。

2.皮肤色泽与肢体温度

（1）休克时患者若面色、口唇苍白，四肢皮肤湿冷，则表示病情严重；

（2）如轻压指（趾）甲苍白区消失＞1秒钟，提示有瘀滞或微循环血流灌注不足的现象；

（3）如皮肤出血或瘀斑，则提示休克可能进入弥漫性血管内凝血期；

（4）若皮肤逐渐转红，肢体转暖，轻压指（趾）甲后，苍白去快速消失＜1秒钟并转红润，说明血流灌注良好，病情好转。

3.体温

患者体温多偏低，但感染性休克的患者会有高热的现象，当体温突然升至40℃上或降低36℃以下时，则提示病情危重。

4.脉搏

休克早期脉搏增快，当脉搏细弱直至摸不到时，则表示休克加重；相反则病情好转。

5.血压与脉压

（1）血压若渐渐下降甚至不能测到，脉压减少，说明病情加重；血压回升为70/40，脉压＞30或血压随低但脉搏有力，手足转暖，说明休克在逐渐好转；

（2）脉压的变化是休克较早的表现，因此，应每15分钟测量1次血压，并加以记录。

休克时患者的血压常低于80/50，并有微血管灌注量减少的症状如皮肤湿冷等。

6.观察呼吸的节律和次数

（1）当出现呼吸浅而快、不规则时，表示病情恶化。

反映表示病情好转，如呼吸次数大于30次/分或小于8次/分时应警惕休克肺的发生；

（2）在鼻导管或面罩给氧，流量为4-6时，肺泡内的氧浓度可达4050%，若吸氧后缺氧状无改善，且血氧分压不断降低，可基本诊断为休克肺；

（3）保持呼吸道通畅，快速输液时观察有无咳及咯血性泡沫痰等情况。

防止因输液过多而发生水肿等。

7.瞳孔

（1）正常瞳孔为双侧等大等圆，故应重点观察瞳孔的大小、对光反射的灵敏度；

（2）如双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，表示病情严重，患者处于临死亡的状态。

8.尿量及尿比重

尿量直接反映了肾血流灌注的情况，也是观察休克简便、实用的重要指标。

（1）应在无菌条件下放置尿管、并给予留置，若尿量＜25小时，且尿量比重增加，则提示肾小管收缩或者血容量不足，维持在30小时以上时，则表明休克好转；

（2）若输液后中心静脉压大于正常，而血压在正常范围，但尿量持续减少，应注意有无急性肾功能衰竭发生‘

9.中心静脉压（）

中心静脉压是指胸腔内上下静脉及右心房的压力，他反应患者心功能、血容量及血管张力情况，若中心静脉压低于52O，则提示血容量不足；如大于152O并伴有血压偏低，则提示新功能不全。

10.心电图及实验室检查

（1）密切检测心功能，对于心功能不全或电解质紊乱的患者密切检测心功能；

（2）准确无误的化验结果，有助于判断休克程度，并为治疗和护理提供依据。

如血内乳酸的升高，常常反映机体无氧代谢的程度，对预后的估计有重要的参考价值。

四、创伤性休克的护理

1.一般护理

（1）体位：

一般取平卧位，以利于胸部的血供；也可取中凹位，即将患者的头颈胸抬高30。

，下肢抬高30.以减少腹腔器官对心脏的压迫，即利于呼吸与促进冠状循环，又利于下肢静脉的回流，这样既可促进休克的恢复，又可使患者感到舒适。

平卧位与中凹位也可交替使用；

（2）止血、维持呼吸道通畅：

及早控制活动性出血，立即建立静脉通道，避免接触患者疼痛部位，保持患者安静，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，以鼻导管或面罩给氧，改善细胞缺氧状况，氧流量4-6，以增加吸氧浓度，一以40%为宜；

（3）密切观察体温，并维持正常体温；

A.监测体温变化每日6次，对于高热者，在行降温处理后30分钟，应及时测量体温，并绘制在体温单上；

B.当休克患者体温不升时，应给予保暖，室温保持在20℃左右为宜，或加盖被褥，避免持续低温影响血液流速，致血液的粘稠度增加，而加重微循环障碍。

切忌用热水袋，以防烫伤及皮肤血管扩张而加重休克；

C.高热护理：

温度过高会增加机体对氧的消耗，保持适当的舒适体位，减少不必要的活动，充分休息，做好生活护理。

高温患者可用冰袋或冰帽进行降温处理，也可用4℃的生理盐水100灌肠，体温降到38.5℃即可，并配合室内通风，必要时采用药物降温；

D.做好辅助诊断，避免继发损伤和感染。

休克患者的病情变化急、进展快，多数创伤性失血患者同时伴有好多处损伤，骨折、腹部脏器破裂等，需及时手术止血及清创，在积极纠正休克的同时，还应做好术前准备，如普鲁卡因、试验、备皮、配血等。

由于各种检查、操作较多，一切护理在快而准确的基础上，严格无菌技术，操作时轻柔仔细，避免增加损伤和感染的机会。

2.补充血容量，恢复有效循环血量

（1）可通过及时补充血量得到纠正，然后用血管性药物。

置患者于重症监护病房，并设专人护理；

（2）建立两条静脉通道，一条作为扩容，另一条则可及时输入各种抢救药物。

对于周围血管委陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，即便与护理，又可监测的变化；

（3）合理补液

A.若输液的量及成分不正确是无法纠正休克的，所以补液输液的速度、量的成分均应依据临床表现，中心静脉压和化验结果等确定;

B.需要快速输液纠正低血容量休克的患者，应严密监测生命体征的变化，注意有无咳嗽及咳粉红热泡沫样痰，警惕肺水肿和心力衰竭的发生；

C.一般先快速输入晶体液，如平衡液等，以增加心输出量和回心血量，而后输入胶体液，如全血等，以减少晶体液渗入血管外，对于输入大量库血的患者，每输入1000应补充10%葡萄糖酸钙10，超过2500应使用新鲜血；

D.在抢救休克患者时，常要执行大量的临时医嘱，药物繁多，执行前应做好查对工作，同时也要注意药物的配伍禁忌和滴速、浓度，并及时做好详细记录。

3.血管活性药物应用的护理

（1）休克患者初次应用心血管活性药物或更换药物时，血压常不稳定，故应从低浓度慢速开始，每5分钟监测1次血压，待血压稳定后改为15-30分钟监测1次，药物浓度和滴速应以血液的高低严格给予调整，以保持血压稳定，并记录单位时间内的用药剂量。

（2）严防液体外渗，以免引起局部组织坏死。

如发现有药外渗时，应立即更换输液部位，并用50%的硫酸镁外敷，若外漏面积较大，可采用0.25%普鲁卡因封闭，但严禁热敷。

4.心功能的观察及护理

注意观察并记录脉搏、血压和中心静脉压，随时调整输液速度及液体的入量。

当动脉压偏低、中心静脉压偏高时，表示补液过多或心功能不全，应减慢输液的速度，防治心功能衰竭和肺水肿的发生，并及时报告医生，必要时使用强心甙类药物以加强心脏的功能，用药后，中心静脉压可逐渐降至正常，如中心静脉压显著下降表示血容量仍有不足，可在中心静脉压的同时继续补充血容量。

5.帮助维持呼吸功能

应保持呼吸道通畅，并给予鼻导管或面罩吸氧，流量为4-6，并给予吸氧后缺氧并无改善，血氧分压不断降低，休克肺的诊断基本可成立。

为保证有效的吸入氧气，可采用正压人工呼吸。

在采用高流量吸氧时应逐渐降低流量，使呼吸中枢兴奋性逐渐增强。

6.预防意外损伤

休克初期，因患者会有焦虑不安、烦躁等症状，应积极采取预防措施，以防意外发生。

（1）对于意识不清的患者，应加床旁护栏，以防坠床。

输液的肢体可用夹板固定；

（2）如患者有拔除身上的仪器或留置管的企图，应加以适当的捆扎；

（3）休克治疗常留置尿管、气管插管、中心静脉压导管等，由于上述治疗均有潜在的感染源，所以在执行操作时，应严格无菌技术，以防止感染；

（4）积极做好生活护理，有效预防并发症，如肺炎、压疮、血栓等。

7.心理护理

（1）对患者心理上的安抚：

休克患者的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效果，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。

但是，由于患者是清醒的，也就是可能接受护士给予的良好心理影响；

A.护士要选择适当的语言来安慰患者，耐心解释有关病情变化，以稳定患者情绪，减轻患者痛苦；

B.护士在实施抢救中，应积极主动配合治疗，认真准确无误，说话要细声谨慎；举止要轻巧而文雅；工作要稳重而有秩序，以影响患者心里，使其镇定并增强信心地执行医嘱；

C.休克患者的病情常较危重，处于焦虑、恐惧、不安状态，因而治疗早期要镇静、温和、有条不紊地进行各项操作；

D.失代偿期的患者常神情淡漠，但意识尚存，护士不要在患者面前谈论病情，任何操作均要仔细、温柔，以最大限度减轻患者的痛苦；

（1）对患者要亲切关怀：

要经常观察患者的生命体征及尿量等情况，并随时记录。

要关怀患者，询问患者有何不适，有何要求，耐心解答提问，及时满足患者的合理要求，使患者心情舒畅，更好地配合治疗与护理；

（2）做好家属的安慰工作：

应将患者的病情、治疗和护理方案告诉他们，嘱家属不要再患者面前表现出紧张情绪而干扰患者心情的宁静。

并指导他们一些简单的生活护理技术，以协助医护人员做好工作。

患者及家属都有可能产生焦虑，护士应保持镇静的态度，详细解释各种处理措施，以减轻其焦虑。

如需要可重复对患者及家属解释，随时留在患者身边，保持适度的关心。

8.健康指导

（1）指导患者摄取饮食的种类和量，并详细的记录24小时出入量，以维持酸碱平衡，预防水、电解质紊乱；

（2）在做好家属安慰工作的同时，也应教育引导家属学会照顾患者；

（3）鼓励并帮助患者进行自我护理，以增强其自信心。