三病区护理质量考核手册.docx

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三病区护理质量考核手册

护理质量考核手册

科室三病区

护士长姓名黄德利

年度2016

兴化妇幼保健计划生育服务中心

一、科室质量控制小组制度

二、科室质量管理小组职责

三、护理质控小组名单及工作计划

四、科室质量检查项目及要求

五、护理质量考核标准

六、月护理质量评价指标

七、全年护理质量评价指标

八、全年护理质量总结

九、护理质量与安全会议记录

十、月护理质量分析与持续改进记录

十一、大科护理质量检查情况反馈

十二、护理部质量检查持续改进记录

十三、夜查房情况反馈

科室质量控制小组工作制度

1、质量控制小组在护士长领导下对全科的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室护理诊疗活动的各个环节进行指导和监控，、考核、评价，在检查中及时指出护理的薄弱环节及隐患，提出整改措施报护士长。

4、质控小组成员定期召开会议，总结前期工作，讨论并布置下月工作重点及工作内容等。

科室质量管理小组职责

1、在护士长指导下负责科室护理质量和安全教育。

具体组织实施本科室护理质量计划制定、检查。

2、根据护理质量管理委员会统一制定的各项工作制度、质量考核标准等定期对科室护理质量进行监控。

3、科室护理质量管理小组负责每月对所在病区的分级护理病人、护理文件书写、急救物品、病区管理、消毒隔离等情况进行检查。

4、每月召开质控会议，分析所在病区护理质量中存在的问题，提出整改意见，以不断提高科室护理质量和水平。

5、对科室发生的护理不良事件进行分析、讨论，提出改进意见和制定防范措施并上报护理质量管理委员。

科室质控小组名单及工作计划

科室质控小组人员名单：

组长：

组员：

工作计划：

科室质量检查项目及要求

序号

项目

合格分

检查方法

备注

1

病区管理

90

每月查

2

分级护理

90

每月查

每月查≥10位患者/孕产妇

3

消毒隔离

90

每月查

4

护理文件

90

每月查

每月查10份病历、评估单、交接单

5

交接班

90

每月查

6

急救物品

90

每月查

7

母乳喂养

90

每月查

每月查≥10孕产妇

8

围手术期护理

90

产：

隔月查≥10位产妇

妇：

每月查≥10位患者

9

输血安全

90

必要时

本表格内容按照大科质检表项目填写，表格科自行调整

（合格分及检查要求由大科制定）

说明：

科室质量控制管理方法

1．成立科室护理质量控制小组，按照质量检查目标严格进行质量管理。

2．科室质量控制小组每周检查，每月覆盖所有的质量考核项目。

并对上月的重点问题进行追踪反馈。

3．对存在问题，科室成员在质量与安全会议进行讨论，利用投票法选出2-3个本月重点改善问题。

4．每月召开一次病区质量与安全会议。

5．科护士长每月对病区质量进行追踪评价，次月15号之前完成审核、追溯后签名。

6．该手册必须由护士长书写。

护理质量考核标准

月份

质控内容

一月份

母乳喂养、基础质量

二月份

母乳喂养、科室管理考核、院感质控

三月份

母乳喂养、护理安全质量考核、产科病历质控

四月份

母乳喂养、急救药品物品质控

五月份

母乳喂养、基础质量、院感质控

六月份

母乳喂养、科室管理

七月份

母乳喂养、护理安全质量考核

八月份

母乳喂养、急救药品物品质控

九月份

母乳喂养、基础质量

十月份

母乳喂养、院感质控、科室管理

十一月份

母乳喂养、基础质量、产科病历质控

十二月份

母乳喂养、急救药品物品质控

母乳喂养质量考核标准及评分表（2016）

病区:

检查日期：

成绩：

序号

考核内容及要求

扣分

标准

标准分

床号

床号

床号

床号

床号

扣分

扣分原因

扣分

扣分

原因

扣分

扣分

原因

扣分

扣分

原因

扣

分

扣分

原因

门诊

孕妇入院建卡时，护理人员能进行母乳喂养宣教，让孕妇知道母乳喂养的好处，并发放相关宣教材料。

一处不符合扣2分

4

产房

手术室

1.产妇分娩后，1小时内进行皮

肤接触和早吸吮。

2.剖宫产在产妇有应答后进行皮肤接触和早吸吮。

3、护理人员能指导产妇进行母乳喂养。

一处不符合扣2分

未做不得分

4

母

婴

同

室

1、产妇回休6小时内能得到母乳喂养指导：

喂奶体位、含接姿势。

一处不符合扣3分

15

2、床头健康教育表格记录与实际相符。

次日是否评价

一处不符合扣2分

10

3、病房内无奶瓶、奶头、奶粉和“三奶”宣传材料。

（特殊情况说明原因）

一处不符合扣2分

10

4、母婴分室产妇是否会挤奶手法、频次。

分室患儿回休时是否立即有护士指导母乳喂养。

一处不符合扣2分

10

5、产后三天产妇熟练掌握喂哺技巧及挤奶手法。

一处不符合扣2分

10

6、产妇能做到按需喂哺。

未做不得分

10

7、出院前责任护士向产妇介绍产后访视系统，产妇能了解访视系统或住院期间遇到问题是否知道如何寻求帮助。

一处不符合扣2分

10

8、奶胀、乳头皴裂是否指导应对方法。

发现一样不得分

10

9、责任护士按规定巡视病房，观察、指导母乳喂养，及时解决产妇、婴儿的健康问题。

一次做不到扣分

15

备注

总分90分以上为达标（每个责任小组抽查一名病员）

总分

100

检查者：

基础护理质量评价标准

检查者：

检查时间：

序号

标准内容

标

准

分

扣分标准

1

入院病人及时更换病员服并保持整洁，修剪指甲。

4

—项不符合要求扣1分

2

床头牌、饮食卡、护理级别、隔离卡、药物过敏标记正确。

10

—项不符合要求扣2分

3

床单位清洁、干燥。

做到五无：

床上无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、床单元无皱褶、无污渍。

备用床符合要求。

6

一项不符合要求扣1分

4

三短：

头发、胡须、指（趾）甲。

6

一项不符合要求扣2分

5

六洁：

口腔、头发、手足、面部及皮肤、会阴、衣服（每周洗头1一2次；夏天每天擦浴—次；冬天每周1—2次）。

12

一项不符合要求扣2分

6

一无：

无护理并发症。

lO

有并发症不得分

7

卧位舒适安全，符合治疗护理要求。

4

做不到不得分

8

各管道位置正确、通畅清洁，进入体腔的管道有标识。

6

一项不符合要求扣2分

9

按时巡视病人，输液滴速记录准确。

4

做不到不得分

10

送药到床边并协助指导病人按时服下。

4

做不到不得分

11

了解病人心理状态，心理护理到位。

4

做不到不得分

12

健康教育到位，满足病人需求。

5

做不到不得分

13

关心饮食，送水送饭到床边，协助餐前洗手、喂饭。

8

一项不符合扣3分

14

病情观察及时，处理正确，符合专科护理常规。

12

一项不符合要求扣2分

15

对制动或实施约束的患者要做好安全防范措施。

躁动患者有安全防范措施。

5

做不到不得分

总分（90分为合格）

100

责任护士：

合格率：

备注：

基础护理合格率100％。

科室护理质控月记录表

科室：

时间：

项目

检查人/次

平均得分

合格

人/次数

合格率

项目

检查人/次

平均得分

合格

人/次数

合格率

基础护理

医院感染

特一级护理

科室管理

护理安全

急救物品

满意度

文件书写

备注：

检查情况（包括好的方面和存在的不足）：

好的方面：

存在的问题：

改进措施及效果：

护士长和质控人员签名：

___月份护理质量控制重点

优质护理服务工作质量评分表

母乳喂养质量考核标准及评分表（2016）

病区:

检查日期：

成绩：

序号

考核内容及要求

扣分

标准

标准分

床号

床号

床号

床号

床号

扣分

扣分原因

扣分

扣分

原因

扣分

扣分

原因

扣分

扣分

原因

扣

分

扣分

原因

门诊

孕妇入院建卡时，护理人员能进行母乳喂养宣教，让孕妇知道母乳喂养的好处，并发放相关宣教材料。

一处不符合扣2分

4

产房

手术室

1.产妇分娩后，1小时内进行皮

肤接触和早吸吮。

2.剖宫产在产妇有应答后进行皮肤接触和早吸吮。

3、护理人员能指导产妇进行母乳喂养。

一处不符合扣2分

未做不得分

4

母

婴

同

室

1、产妇回休6小时内能得到母乳喂养指导：

喂奶体位、含接姿势。

一处不符合扣3分

15

2、床头健康教育表格记录与实际相符。

次日是否评价

一处不符合扣2分

10

3、病房内无奶瓶、奶头、奶粉和“三奶”宣传材料。

（特殊情况说明原因）

一处不符合扣2分

10

4、母婴分室产妇是否会挤奶手法、频次。

分室患儿回休时是否立即有护士指导母乳喂养。

一处不符合扣2分

10

5、产后三天产妇熟练掌握喂哺技巧及挤奶手法。

一处不符合扣2分

10

6、产妇能做到按需喂哺。

未做不得分

10

7、出院前责任护士向产妇介绍产后访视系统，产妇能了解访视系统或住院期间遇到问题是否知道如何寻求帮助。

一处不符合扣2分

10

8、奶胀、乳头皴裂是否指导应对方法。

发现一样不得分

10

9、责任护士按规定巡视病房，观察、指导母乳喂养，及时解决产妇、婴儿的健康问题。

一次做不到扣分

15

备注

总分90分以上为达标（每个责任小组抽查一名病员）

总分

100

检查者：

科室质量考核评分标准（病区）2016版

科室：

时间：

质控人员：

项目

标准分值

检查

方法

基本要求

评分标准

扣分依据

实得分

护士管理

5分

查排

班

1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班

2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

无效执照上岗扣5分

一项不符合要求扣2分

投诉一经查实一次扣3分

工作期间接打手机扣3分

抽查

护士

3．护士仪表、行为符合要求

4．护士态度热情，礼貌待人，首问负责制，无护理投诉

5．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

病

区

环

境管理

20分

现场

检查

1．病室：

定时开窗通风，物品摆放规范，地面无杂物，被褥整齐，窗帘清洁整齐，终末处理及时彻底。

生活设施完好

2.护士站：

清洁、规范、各类物品定点放置，柜门抽屉随手关闭，无个人生活物品

3．治疗室：

治疗桌、治疗柜内物品齐全放置规范有序并处于备用状态，备用药品及冰箱有交班记录，各类药品标签清晰，均在有效期内；各治疗车清洁。

4.处置室、检查室、婴儿浴室：

清洁、各类物品放置规范有序

5.值班室：

清洁整齐，用品放置有序。

6.库房：

各类物品定点放置，摆放规范，定期清点，帐物相符

7.配餐间：

房间清洁无杂物，微波炉、配餐柜清洁无垢、地面无水迹

8.抢救室：

抢救仪器定点放置，备件齐全，性能完好，能按仪器使用要求维护，如消毒，计量检查，护士能启动抢救仪器（各室柜门抽屉随手关闭）

一项不符合要求扣1分

抽查5个信号灯、吸氧设备功能不全扣2分，患者不知晓使用方法扣3分

健康教育资料与实际工作情况不符扣2分

抽查患者

9.信号灯、吸氧设备功能良好，患者知晓使用方法

10.信号灯响后护理人员能及时应答

查资料

11.健康教育资料齐全（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育等资料）

物品

管

理

20分

现场

检查

1.各类仪器妥善保管，放置规范，及时维修有记录，保持完好状态，有操作规程

2．药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、

精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，特殊药品单独存放，有醒目标识。

一项不符合要求扣1分

帐物不符一项扣2分

查记

录本

3．毒麻药品及精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名

现场检查

4.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置

5.冰箱有标识清洁，物品放置有序

项目

标准分值

检查

方法

基本要求

评分标准

扣分依据

实得分

护理安全管理

20分

抽查护士

1.护士知晓相关“患者安全管理应急预案”并有运用能力或本季度所学相关急救知识

一项不符合要求扣1分

抽考1名护士的应急预案掌握情况（90分为合格），不合格扣3分

提问1名质控员对本科室质控知晓情况，了解不全扣2分，不了解扣5分

护理过失及护理不良事件发生未24小时上报扣10分

现场

查看

2.有专用急救盒，盒内物品齐全。

3.药物过敏试验阳性者有标志醒目

4．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

5．有相应的安全标识（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食、防压疮、）并及时告知病人。

6.各类药物标识清楚或分类摆放。

查记

录本

7.有护理过失及护理不良事件要及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。

8.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录

等级护理

落实

20分

现场

查看

1.床单元整洁，晨晚间护理到位。

按要求协助生活护理

2.按分级护理要求做好基础护理（刷牙漱口、洗脸、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴护理、修剪指/趾甲、协助排尿、排便等）避免护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）发生

3、各种引流管在位通畅，标识清晰，局部干燥，伤口护理措施到位

一项做不到扣3分，扣完为止

护士不了解病人情况扣4分，了解不全面扣2分。

护士长不了解病区及病人情况扣6分，了解不全面扣3分。

询问患者对自己治疗及与疾病康复等有关的知识，患者一项不知晓扣1分

抽查护士

4、护士掌握病人病情，包括病人身心情况、诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化。

患者知情

5.患者知晓责任护士及护士长姓名、护理等级、治疗、手术、用药、检查、饮食、康复、解复诊时间及办理出院手续流程。

等注意事项。

抽查护士

长

6．护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导护理人员运用护理，程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况。

7．护士长每日查看新入院、疑难危重和手术病人，适时督查医嘱执行情况，督查核心制度、护理常规、技术规程的执行情况。

护理教学

10分

抽查护士

1．护士对本科室专科操作及护理常规的掌握情况。

抽考1名护士的操作或护理常规（90分为合格），不合格扣3分

查记

录本

2.三基培训计划按时完成。

3.带教老师能严格按（基地、实习、进修、新护士）规定完成带教计划，教学及考核记录齐全。

4.规范化培训记录本及新护士培训记录手册。

护理指标

5分

查护理质控本

1、特级、一级护理合格率≥90%6、病人满意率≥90%

2、基础护理合格率≥90%           7、危重患者护理合格率≥90%

3、护理文书书写合格率≥95%       8、治疗饮食就餐率100%

4、急救物品完好率100%           9、访视率≥80%

5、无菌物品灭菌率100% 

下降1%扣1分，扣完为止。

______医院消毒隔离质量督查表

检查人：

检查时间：

序号

评定标准

标准

分

扣分标准

扣分

1

严格执行无菌操作规程

8

现场查看，操作不规范扣2分/项

2

治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置

6

清洁和污染物品未分区放置，扣2分/件

3

无菌物品专柜放（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显

6

无菌柜放置不符合要求扣2分，无菌柜内不整洁扣2分

4

无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期

6

无菌包布不洁、潮湿、有破损扣1分/件，有过期扣2分/件

5

包外有物品名称、有效起止日期，灭菌指示带（封在开口处）及签名，取消绳子系包，保证包的闭合

5

无标识扣1分/件，包装不规范扣1分/件

无菌物品最小包装,开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h）

5

未注明时间扣1分/件，过期扣2分/件

6

一次性无菌物品集中定点放置，无过期

6

一次性物品未专柜定点放置，扣1分/件，过期扣2分/件

7

止血带一人一用一消毒

5

操作不规范，扣1分/人

8

吸氧管每人一套，螺纹管、湿化瓶无明显污染每病人更换，有污染随时更换，湿化液每天更换，一次性使用权螺纹管不得重复使用

5

一处不规范扣1分/次

9

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

6

未注明时间扣1分/瓶，过期扣2分/瓶

10

治疗室、换药室每日通风，必要时空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录

8

一项做不到扣1分

11

各种消毒液标识清晰，碘酒、酒精分装应每周更换2次，容器每周灭菌两次

8

标识不清扣1分，浓度不正确扣2分，不按时更换扣2分

12

保证器械清洗质量，清洗后的器械表面及关节、齿牙应无血渍、污渍等残留物质和锈斑

8

现场抽查一包，清洗质量不规范，扣1分/件

13

清洁用具，包括拖把、抹布等，必须分区使用，并有明显标记

4

不分区使用扣1分，无标识扣1分

14

医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器盒中，外加黄色塑料袋

6

医疗废物不分类扣2分,锐器处置不规范扣2分

医疗废物装放不超过容器的3/4，标识封口

2

装放不规范扣1分，无标识扣1分

履行医疗废物交接签字手续

2

登记不规范扣2分

科室护理质控月记录表

科室：

时间：

项目

检查人/次

平均得分

合格

人/次数

合格率

项目

检查人/次

平均得分

合格

人/次数

合格率

基础护理

医院感染

特一级护理

科室管理

护理安全

急救物品

满意度

文件书写

备注：

检查情况（包括好的方面和存在的不足）：

好的方面：

存在的问题：

改进措施及效果：

护士长和质控人员签名：

___月份护理质量控制重点

优质护理服务工作质量评分表

母乳喂养质量考核标准及评分表（2016）

病区:

检查日期：

成绩：

序号

考核内容及要求

扣分

标准

标准分

床号

床号

床号

床号

床号

扣分

扣分原因

扣分

扣分

原因

扣分

扣分

原因

扣分

扣分

原因

扣

分

扣分

原因

门诊

孕妇入院建卡时，护理人员能进行母乳喂养宣教，让孕妇知道母乳喂养的好处，并发放相关宣教材料。

一处不符合扣2分

4

产房

手术室

1.产妇分娩后，1小时内进行皮

肤接触和早吸吮。

2.剖宫产在产妇有应答后进行皮肤接触和早吸吮。

3、护理人员能指导产妇进行母乳喂养。

一处不符合扣2分

未做不得分

4

母

婴

同

室

1、产妇回休6小时内能得到母乳喂养指导：

喂奶体位、含接姿势。

一处不符合扣3分

15

2、床头健康教育表格记录与实际相符。

次日是否评价

一处不符合扣2分

10

3、病房内无奶瓶、奶头、奶粉和“三奶”宣传材料。

（特殊情况说明原因）

一处不符合扣2分

10

4、母婴分室产妇是否会挤奶手法、频次。

分室患儿回休时是否立即有护士指导母乳喂养。

一处不符合扣2分

10

5、产后三天产妇熟练掌握喂哺技巧及挤奶手法。

一处不符合扣2分

10

6、产妇能做到按需喂哺。

未做不得分

10

7、出院前责任护士向产妇介绍产后访视系统，产妇能了解访视系统或住院期间遇到问题是否知道如何寻求帮助。

一处不符合扣2分

10

8、奶胀、乳头皴裂是否指导应对方法。

发现一样不得分

10

9、责任护士按规定巡视病房，观察、指导母乳喂养，及时解决产妇、婴儿的健康问题。

一次做不到扣分

15

备注

总分90分以上为达标（每个责任小组抽查一名病员）