定点门诊申请表.docx
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定点门诊申请表.docx
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定点门诊申请表
附件1:
定点医院信息登记表
医疗机构执业许可证
医院名称
地址
法定代表人
主要负责人
诊疗科目
证号
发证机关
发证日期
有效期
末次年检日期
收费许可证(非营利性医疗机构填写)
收费项目
有效期
发证机关
发证日期
营业执照(营利性医院填写)
营业执照
性质
经营范围
公司类型
成立日期
营业期限
是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品
发照机关
发照时间
年检日期
营业场所
房屋性质
自有()
租赁()
赁期()年
面积(m2)
单层()双层()三层()
经营状况
独立经营()合作、外租()
药品经营
进销存
软件
名称:
开发商:
使用日期:
药品销售
条形码扫描()药品代码录入()手工登记()
其他()
药品盘点
月度()季度()年度()其他()
处方管理
处方管理制度:
有()无()
处方配药:
规范()不规范()
处方保存:
规范()不规范()
销售票据管理
销售票据:
电子打印()手写()
销售录入:
即时()当天累积()数天累积()
票据留存:
当日()当月()季度()年度()
发票开具
即时开具()累积开具()
机打发票()手写发票()
人员管理
医务人员()人
签订劳动合同()人
缴纳社会保险()人
驻院医师()人
驻院护士(师)()人
医技人员()人
医疗保险政策制度
本年度医疗保险服务协议:
已签()未签()
举报奖励标牌:
有()无()
是否摆放医保政策宣传资料
医疗保险配套管理制度:
完备()不齐全()无()
医保负责人:
联系电话:
医保MIS机
()台
号码:
连接电话:
既往变更情况
定点医院负责人承诺:
此表所填内容属实
签字:
年月日
单位(章)
年月日
县市区人力资源社会保障部门核查人员意见:
签字:
年月日
县市区医疗保险经办机构对该医院是否达标的意见:
(章)
年月日
县市区人力资源社会保障局对该医院是否达标的意见:
(章)
年月日
《定点医院信息登记表》填表说明
1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限,合作外租营业房填写合作者名称外,其他()内容根据实际情况,符合的填“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积,不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算,不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的,填写“无”。
6、处方配药:
规范是指处方药须凭医保医师处方配药;不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理:
规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括:
医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况:
取得医疗保险定点资格后,《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
附件2:
定点门诊信息登记表
医疗机构执业许可证
医疗机构
名称
地址
法定代表人
主要负责人
诊疗科目
证号
发证机关
发证日期
有效期
末次年检日期
收费许可证(非营利性医疗机构填写)
收费项目
有效期
发证机关
发证日期
营业执照(营利性医疗机构填写)
营业执照
性质
个体工商户营业执照()
企业法人营业执照()
经营范围
公司类型
成立日期
营业期限
是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品
发照机关
发照时间
年检日期
营业场所
房屋性质
自有()
租赁()
赁期()年
面积(m2)
单层()双层()三层()
经营状况
独立经营()合作、外租()
药品经营
进销存
软件
名称:
开发商:
使用日期:
药品销售
条形码扫描()药品代码录入()手工登记()
其他()
药品盘点
月度()季度()年度()其他()
处方管理
处方管理制度:
有()无()
处方配药:
规范()不规范()
处方保存:
规范()不规范()
销售票据管理
销售票据:
电子打印()手写()
销售录入:
即时()当天累积()数天累积()
票据留存:
当日()当月()季度()
年度()
发票开具
即时开具()累积开具()
机打发票()手写发票()
人员管理
医务人员()人
签订劳动合同()人
缴纳社会保险()人
医师
护士(师)
医技人员
姓名
出生年月
注册地址
职称
医疗保险政策制度
本年度医疗保险服务协议:
已签()未签()
举报奖励标牌:
有()无()
是否摆放医保政策宣传资料
医疗保险配套管理制度:
完备()不齐全()无()
医保负责人:
联系电话:
医保MIS机
()台
号码:
连接电话:
既往变更情况
定点门诊负责人承诺:
此表所填内容属实
签字:
年月日
单位(章)
年月日
县市区人力资源社会保障部门核查人员意见:
签字:
年月日
县市区医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见:
(章)
年月日
县市区人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见:
(章)
年月日
《定点门诊信息登记表》填表说明
1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限,合作外租营业房填写合作者名称外,其他()内容根据实际情况,符合的填“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积,不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算,不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的,填写“无”。
6、处方配药:
规范是指处方药须凭医保医师处方配药;不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理:
规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括:
医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况:
取得医疗保险定点资格后,《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
附件3:
定点零售药店信息登记表
药品经营许可证
企业名称
注册地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
仓库地址
证号
经营方式
经营范围
发证机关
发证日期
有效期
末次年检日期
药品经营质量管理规范认证证书(GSP)
企业名称
认证地址
认证范围
发证机关
发证日期
有效期
营业执照
营业执照
性质
个体工商户营业执照()
企业法人营业执照()
经营范围
公司类型
成立
日期
营业期限
是否摆放、经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品
发照机关
日期
年检日期
营业
场所
房屋性质
自有()
租赁()赁期()
面积(m2)
单层()双层()三层()
商场、超市内()
经营状况
独立经营()合作、外租()
是否专营医保药品
药品经营
进销存软件
名称:
开发商:
使用日期:
药品品种
基本药物品种
医保目录内品种
药品销售
条形码()药品代码()手工登记()其他()
药品盘点
月度()季度()年度()其他()
电子监控设备
数量()个
视频保存时间()天
处方管理
处方管理制度:
有()无()
处方配药:
规范()不规范()
处方保存:
规范()不规范()
销售票据管理
电子打印()手写()
票据录入:
即时()当天累积()数天累积()
票据留存:
当日()当月()季度()年度()
发票开具
即时开具()累积开具()
机打发票()手写发票()
人员管理
职工()人
签订劳动合同()人
缴纳社会保险()人
执业药师
药士(师)
非药学技术人员
姓名
出生年月
注册地址
职称
医疗保险政策制度
医疗保险服务协议:
已签()未签()
举报奖励标牌:
有()无()
是否摆放医保政策宣传资料
医疗保险配套管理制度:
完备()不齐全()无()
医保负责人:
联系电话:
医保MIS机
()台
号码:
既往变更情况
定点零售药店负责人承诺:
此表所填内容属实。
签字:
年月日
单位(章)
年月日
县市区人力资源社会保障部门核查人员意见:
签字:
年月日
县市区医疗保险经办机构对该药店是否达标的意见:
(章)
年月日
县市区人力资源社会保障局对该药店是否达标意见:
(章)
年月日
《定点零售药店信息登记表》填表说明
1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限,合作外租营业房填写合作者名称外,其他()内容根据实际情况,符合的填“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积,不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算,不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的,填写“无”。
6、处方配药:
规范是指处方药须凭医保医师处方配药;不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理:
规范是指按照《处方管理办法》调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括:
医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况:
取得医疗保险定点资格后,《药品经营许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
附件4:
定点医院备案汇总表
县(市、区)人力资源和社会保障局(章)填写日期:
年月日
序号
医疗机构名称
医院性质(公立、民营)
医院类别
(综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、妇幼保健院)
级别(社区、乡镇、一级、二级、三级)
地址
法定代表人
负责人
电话
是否
达标
注:
要严格按照《医疗机构执业许可证》中记录内容填写,不得多字、少字。
附件5:
定点门诊备案汇总表
县(市、区)人力资源和社会保障局(章)填写日期:
年月日
序号
医疗机构名称
性质
(公立、民营、
个体)
类别
(医院、社区卫生服务中心、综合门诊部(所)、专科门诊部(所)、中医门诊部(所)、中西医结合门诊部(所))
地址
法定代表人
负责人
电话
是否达标
注:
要严格按照《医疗机构执业许可证》中记录内容填写,不得多字、少字。
附件6:
定点零售药店备案汇总表
县(市、区)人力资源和社会保障局(章)填写日期:
年月日
序号
零售药店名称
地址
法定代表人
负责人
电话
是否达标
注:
要严格按照《药品经营许可证》中记录内容填写,不得多字、少字。
附件7:
编号
泰安市基本医疗保险
定点医院审核表
申请单位(章):
申请日期:
泰安市人力资源和社会保障局印制
填表说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:
综合医院,中医医院,中西医结合医院,专科医院,乡镇卫生院,社区卫生服务中心,妇幼保健院。
四、医疗机构向泰安市人力资源和社会保障局提交本审核表时,要附加以下材料:
1、向市人力保障行政部门提出定点资格书面申请
2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件,组织机构代码证副本原件及复印件;法人代表身份证原件及复印件,法人代表履历;
3、药品目录清单、大型医疗仪器设备清单;
4、工作人员名册及专业技术人员的执业资格证书、职称证明材料及复印件;
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明;
6、证明业务用房使用及使用面积的合法证件及复印件,租赁服务场所的还需提供合法租赁合同及复印件;
7、工作人员的劳动合同和参加社会保险证明(保险手册或单位参保登记证)原件及复印件;
8、符合医疗机构评审标准的证明材料(“等级医院”和“达标医疗机构”证书)。
医疗机构名称
机构类型
医疗机构地址
所在区
街道、镇
执业许可证号
法定代表人
收费许可证号
邮政编码
社会保险登记证编号
所有制形式
主要负责人
联系电话
机构性质
营利()非营利()
机构开业时间
服务对象
内部()社会()
医疗服务面积
m2
本单位距最近的定点医疗机构距离
米
医疗机构名称
开户银行及账号
是否独立法人
是否
医保管理部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
床位情况
核定床位数
实际开展数
急诊观察床
普通观察床
ICU床位
CCU床位
特需床位
诊疗科目
卫技人员构成
类别
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医师
护士
医技
药师
其它人员
合计
计算机设备
服务器
计算机
打印机
型号
数量
型号
数量
型号
数量
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
上两年度业务收支和服务质量情况
项目名称
20年度
20年度
1、业务收入(万元)
其中:
门诊收入(万元)
住院收入(万元)
2、业务支出(万元)
3、门诊总人次
次均费用(元)
药品比例(%)
4、出院总人次
平均住院天数
次均费用(元)
床日费用(元)
药品比例(%)
定点医疗机构资格申请所附证件清单
序号
证件名称
证件编号
证明对象
是否原件
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
说明:
所附证件是指:
经卫生、物价、人力保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
申请内容
法定代表人签名(章):
申请单位印章
年月日
县市区人力保障部门审查意见
部门印章
年月日
泰安市人力保障部门审查意见
部门印章
年月日
附件8:
编号
泰安市基本医疗保险
定点门诊审核表
申请单位(章):
申请日期:
泰安市人力资源和社会保障局印制
填表说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:
医院、社区卫生服务中心、综合门诊部(所)、专科门诊部(所)、中医门诊部(所)、中西医结合门诊部(所)。
四、医疗机构向泰安市人力资源和社会保障局提交本审核表时,要附加以下材料:
1、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件,组织机构代码证副本原件及复印件;法人代表身份证原件及复印件,法人代表履历;
2、非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件,营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件;
3、门诊科室设置、医疗设施设备清单,计算机打印的诊疗项目及经营药品品种清单(内容包括:
诊疗项目、药品名称、规格、单价、数量等);
4、医务人员花名册,《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件及复印件,有效期内的健康证明;
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明;
6、医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件;
7、聘用人员的劳动合同和参加社会保险证明(保险手册或单位参保登记证)原件及复印件,退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件,军队内部退休的提供退休证原件及复印件;
8、人力保障行政部门规定需提供的其它材料.
医疗机构名称
机构类型
医疗机构地址
所在区
街道、镇
执业许可证号
法定代表人
收费许可证号
邮政编码
主要负责人
联系电话
机构性质
营利()非营利()
机构开业时间
服务对象
内部()社会()
医疗服务面积
m2
本单位距最近的定点医疗机构距离
米
医疗机构名称
开户银行及账号
是否独立法人
是否
计算机设备
服务器
计算机
打印机
型号
数量
型号
数量
型号
数量
上年度业务收支和服务质量情况
项目名称
20年度
1、业务收入(万元)
其中:
诊疗收入(万元)
药品收入(万元)
2、业务支出(万元)
3、门诊总人次
人均次医疗费(元)
定点医疗机构资格申请所附证件清单
序号
证件名称
证件编号
证明对象
是否原件
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
说明:
所附证件是指:
经卫生、物价、人力保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
申请内容
法定代表人签名(章):
申请单位印章
年月日
县市区人力保障部门审查意见
部门印章
年月日
泰安市人力保障部门审查意见
部门印章
年月日
附件9:
编号
泰安市基本医疗保险
定点零售药店审核表
申请单位(章):
申请日期:
泰安市人力资源和社会保
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- 定点 门诊 申请表