二级甲等医院评审标准与评价细则.docx
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二级甲等医院评审标准与评价细则.docx
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二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院等级评审一票否决条款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室,违规
有口
无口
查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相
开展合作项目;
关部门提供的资料或群众举报情况经查实;
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验;
有口
无口
否
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动;
有口
无口
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的;
有口
无口
决
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准;
达到口未达到口
查阅文件资料;
条
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响;
有口
无口
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于
款
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报;
有口
无口
医院重大事件的记录;
8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响;
有口
无口
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供
的资料或群众举报情况经查实;
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家;
完成口未完成口
查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况;卫生
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务;
有口
无口
行政部门提供的资料;
11、未按规定上报医院数据、资料。
有口
无口
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有口
无口
查对资料。
备注:
被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表
、医疗质量管理(260分)
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(一)
医疗管理
(40
分)
1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案查核
有关资料:
要点①到④项中,有1项达不到扣
0.5分。
⑴建立院、科二级质量管理体系,院长作为医疗质量吕理第责任人,疋期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况,医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况,工作制度,互相配合情况。
②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。
是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题(查会议记录)③发生重大医疗事故或医疗纠纷时,院长有无参与指导处理。
(查记录)④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。
⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理,指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、落实整改。
建立多部门质量管理协调机制。
2
医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动,对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育,监督、检查、提出持续改进意见
对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位,发现问题无整改措施每一项扣1分。
⑶建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会,定期研究医疗质量管理等相关问题。
4
查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况(查活动记录、会议记录)。
标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分,工作职责不到位扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
(一)
医疗管理
(40
分)
2.全程医疗质量管理与持续改进
查阅有关资料,了解:
①无医疗质量管理实施方案扣2分②
无监督措施扣1分。
⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
3
①医院全面质量管理实施方案,组织实施过程中的各种纪录资料、文件;②监督管理机制是否完善,措施执行情况和整改意见等(举例说明)。
⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准,并组织实施。
5
①检查医院必备的医疗管理制度:
病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度,查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。
②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。
①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。
②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。
⑶开展单病种质量监控管理。
3
按单病种质量控制指标要求检查:
急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。
无开展单病种质量监控管理扣3分,
质量管理不达到要求发现1项扣1
分。
⑷积极推行临床路径管理。
制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度;成立医院临床路径管理委员会,对常见病、多发病实施临床路径管理,相关科室有良好的流程管理文本和训练。
5
查相关制度和文件;查实施临床路径科室工作文本和管理档案;查相关工作记录。
未开展扣4分;无规划、制度扣1分;管理组织未健全扣1分;科室实施不规范扣2分。
⑸传染病的管理:
严格执行传染病防治法的法规、规早和技术操作规范,建立健全的规章制度并组织实施,法定传染病报告率100%。
4
查阅有关资料,检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。
感染性疾病科建设是否符合有关规定,医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。
一项不落实扣1分。
⑹高度重视医疗安全,增强全院人员的安全意识,加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。
有防范和处理的流程和措施。
2
查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。
医疗安全制度不健全或资料不全扣1
分。
(具体见医疗安全管理扣分标准)
目容项内
准标审评
法方查检
B-K專士口纟定判
扣・
得分
扣分
原因
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一医疗管理(4心
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(30
分)
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2无防护控制措施不得分; 3任一部门防护用品不足扣1 分,1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分; 2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药,扣1分; 4无锐器损伤等职业暴露登记 和追踪扣2分;有登记无定期追踪扣1分; 5重点场所无手卫生设施,扣1 分。 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。 按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洁、消毒或者火菌并进行效果监测。 5 1查阅管理制度及索取证件审核情况。 2查看库房管理。 3查看临床科室使用情况。 4查看高、中、低效消毒剂适用范围。 1无管理制度扣2分。 2未按规定索取证件或索取证 件不全、过期或未经医院感染管理部门审核,每发现一件扣0.5 分。 采购与审证未分开部门,扣0.5分。 3保存不当扣1分。 4发现使用科室自行购入一次 性无菌医疗用品,每科扣1分。 5发现一次性无菌医疗用品重 复使用扣3分。 要点中任一项做不到扣1分。 项目内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 (五) 护 理 管 理 与 技 术 水 平 (90 分) (一)加强管理,促进临床护理质量持续改进(34分) 1.履行对住院患者的基础护理职责。 6 此项总扣分值限6分。 ⑴负责住院患者的基础护理服务。 为护士提供基础护理服务创造工作条件,包括人力、设备和配套支持系统等。 规范服务语言和服务礼仪。 听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。 看是否逐年改善。 医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。 ⑵履行护士义务和护理职责。 护士对患者提供连续、全程的护理服务,确保基础护理落到实处。 优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。 查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。 未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。 ⑶医院采取聘用助理护士等措施,逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题,做好患者生活护理工作。 听汇报,查方案。 医院逐步解决患者生活护理的举措。 医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。 2.加强医院护理管理,职责明确、管理到位。 4 此项总扣分值限4分。 ⑴护理管理组织职责明确、管理到位,各临床护理单元建立组长制。 查看各临床护理单元组长制。 未建立组长扣1分。 ⑵制定合理的薪酬制度,依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制疋护士新酬,确保咼技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬,稳定临床一线的护士队伍,促进护士合理流动。 查人事部门、护理部相关资料,了解医院专业/岗位设置情况;查层级护理岗位分配情况。 绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。 ⑶实现护士的同工同酬,合理提高护士的夜班劳务费,缩小医护绩效工资剪刀差等。 查财务部相关资料,了解护士同工同酬情况,含夜班劳务费等情况。 无同工同酬扣1分。 项目内容 评审标准 分值 检查方法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因 (五)护理管理与技术水平 (90分) 3.充实临床护士队伍,科学合理的护理人力资源管理模式。 6 此项总扣分值限6分。 ⑴护士配备达到要求,满足完成临床护理工作需要。 查医院护士在岗率》85%ICU护士与床 位比达到2.5-3: 1。 查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分;ICU床护比不符合要求扣1分。 ⑵护士队伍的数量和结构合理,严格限制非护理岗位安排护士,控制辅助科室护士数量,保障临床护理岗位护士配置。 查近3年非护理岗位安排护士的人数,医
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