新技术新项目审批表样板.docx

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新技术新项目审批表样板

XX科xx项目

新技术、新项目准入材料

（一）目录

1、新技术、新项目申请表

2、新技术、新项目可行性报告

3、新技术、新项目诊疗操作规范

4、新技术、新项目人员资质准入情况表

5、新技术、新项目追踪评价表

6、新技术、新项目转常规技术申请表

（2016年）

（二）广州市花都区第二人民医院

新技术、新项目申请审批表

申报科室：

项目主要负责人：

联系电话：

新技术/新项目名称：

新技术分类：

国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展

拟开始执行时间：

年月日

国内、外开展情况：

开展项目的依据：

临床意义：

拟采用的方法：

可能出现的副作用及应对措施：

所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：

仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：

拟收费标准：

元/次，并附成本核算清单。

项目负责人签名：

科室主任签名：

申报日期：

年月日申报日期：

年月日

医务部意见：

盖章：

年月日

技术准入审批委员会意见：

主任签名：

年月日

伦理委员会意见：

签名：

年月日

财务部审核意见：

签名：

年月日

院长意见：

签名：

年月日

（三）XX新技术可行性报告

（四）XX新技术诊疗操作规范

（五）新技术、新项目人员资质准入情况表

1、项目负责人

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（1）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（2）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员（3）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

（六）新技术、新项目追踪评价表

科室

项目负责人

联系电话

新技术新项目名称

开展时间

评价时间

临床疗效评估

开展例数

成功例数

成功率

失败例数

失败率

治愈例数

治愈率

好转例数

好转率

未愈例数

未愈率

死亡例数

死亡率

发生不良反应例数

不良反应发生率

阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）:

签名：

年月日

（七）花都区第二人民医院

新技术、新项目转常规技术项目申请表

新技术、新项目名称：

开展时间：

开展情况总结：

（可另纸书写）

申请理由：

已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术。

项目负责人签名：

时间：

主管部门意见：

签名盖章：

时间：

学术委员会意见：

签名：

时间：