新生儿窒息苏醒.docx

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新生儿窒息苏醒

中国新生儿苏醒项目专家组

第一部份指南目标和原那么

一、确保每次临盆时至少有1名熟练把握新生儿苏醒技术的医护人员在场。

二、增强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇临盆前讨论，在产床前等待临盆及实施苏醒，负责苏醒后新生儿的监护和查房等。

产儿科医师一起爱惜胎儿完成向新生儿的平稳过渡。

三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿苏醒技术培训制度化，以进行不断的培训、复训、按期考核，并配备苏醒器械；各级医院须成立由行政治理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿苏醒领导小组。

四、在ABCD苏醒原那么下，新生儿苏醒可分为4个步骤：

①快速评估（或有无活力评估）和初步苏醒。

②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。

③气管插管正压通气和胸外按压。

④药物和/或扩容。

五、参考2021年国际苏醒联络委员会推出的苏醒指南，结合中国国情和新生儿苏醒培训进展及现状，中国新生儿苏醒项目专家组制定本指南。

第二部份新生儿苏醒指南

一、苏醒预备 

1.人员：

每次临盆时至少有1名熟练把握新生儿苏醒技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。

高危妊妇临盆时需要组成有儿科医师参加的苏醒团队。

多胎怀胎妊妇临盆时，每名新生儿都应有专人负责。

2.物品：

新生儿苏醒设备和药品齐全，单独寄存，功能良好。

二、苏醒大体程序 

此评估-决策-方法的程序在整个苏醒中不断重复（图1）。

评估要紧基于以下3个体征：

呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。

通过评估这3个体征中的每一项来确信

每一步骤是不是有效。

其中，心率关于决定进入下一步骤是最重要的。

三、苏醒步骤（图2）

（一）快速评估

生后当即快速评估4项指标：

①足月吗？

②羊水清吗？

③有哭声或呼吸吗？

④肌张力好吗？

如4项均为“是”，应快速完全擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。

如4项中有1项为“否”，那么需苏醒，进行初步苏醒。

如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是不是气管插管吸引胎粪。

（二）初步苏醒

1.保暖：

产房温度设置为25~28℃。

提早预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32~34℃，或腹部体表温度

℃；早产儿依照其中性温度设置。

用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。

有条件的医疗单位苏醒胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步苏醒的其他步骤。

幸免高温，避免引发呼吸抑制。

2.体位：

置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

3.吸引：

必要时（分泌物量多或有气道阻塞）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。

过度使劲吸引可致使喉痉挛，并刺激迷走神经，引发心动过缓和自主呼吸延迟显现。

应限制吸管的深度和吸引时刻（＜10s），吸引器负压不超过100mmHg（1mmHg=kPa）。

4.羊水胎粪污染时的处置：

2021年美国新生儿苏醒指南再也不推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（不管有无活力）。

依照我国国情和实践体会，本指南做如下推荐：

当羊水胎粪污染时，仍第一评估新生儿有无活力：

新生儿有活力时，继续初步苏醒；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。

若是不具有气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后当即开始正压通气。

5.擦干和刺激：

快速完全擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。

完全擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。

如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。

如这些尽力无效说明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。

（三）正压通气 

新生儿苏醒成功的关键是成立充分的通气。

1.指征：

①呼吸暂停或喘息样呼吸。

②心率＜100次/min。

对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。

若是新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，专门是早产儿。

2.气囊面罩正压通气：

（1）压力：

通气压力需要20~25cmH2O（1cmH2O=kPa），少数病情严峻的初生儿可用2~3次30~40cmH2O压力通气。

国内利用的新生儿苏醒囊为自动充气式气囊（250ml），利用前要检查减压阀。

有条件最好配备压力表。

（2）频率：

40~60次/min。

（3）用氧：

推荐县及县以上医疗单位制造条件在产房添置空氧混合仪、空气紧缩器及脉搏血氧饱和度仪。

不管足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。

足月儿开始用空气进行苏醒，早产儿开始给21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪依照血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（图2）。

胸外按压时给氧浓度要提高到100%。

无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊苏醒，有4种氧浓度可用：

自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可取得约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。

脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，一般是手腕或手掌的中间表面）。

在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地取得信号。

（4）评估心率：

可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10即得出每分钟心率的快速估量值。

最近几年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿苏醒，能够测量心率和血氧饱和度。

为了更准确地评估心率，2021年美国新生儿苏醒指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位能够试用，并总结体会。

（5）判定有效通气：

开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观看胸廓是不是起伏。

有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。

（6）矫正通气步骤：

如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：

检查面罩和脸部之间是不是密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。

矫正通气后如心率＜100次/min，可进行气管插管或利用喉罩气道。

（7）评估及处置：

经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可慢慢减少并停止正压通气，依照脉搏血氧饱和度值决定是不是常压给氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。

（8）其他：

持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并维持胃管远端处于开放状态。

3.T-组合苏醒器（T-Piece苏醒器）：

T-组合苏醒器是一种由气流操纵、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。

本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院利用，对早产儿的苏醒更能提高效率和平安性。

（1）指征：

用于足月儿和早产儿正压通气。

（2）用法：

需接上紧缩气源，气体由T-组合苏醒器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。

预先设定吸气峰压20~25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压（平安压）40cmH2O。

操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，操纵呼吸频率及吸气时刻，使气体直接进入新生儿气道。

由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿苏醒时正压通气的需要。

本装置操作容易，利用灵活，压力输出稳固，操作者不易疲劳。

（四）喉镜下经口气管插管

1.指征：

①需要气管内吸引清除胎粪时。

②气囊面罩正压通气无效或要延长时。

③胸外按压时。

④经气管注入药物时。

⑤需气管内给予肺表面活性物质。

⑥特殊苏醒情形，如先本性膈疝或超低诞生体重儿。

2.预备：

进行气管插管必需的器械和用品应放置在一路，在每一个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。

经常使用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。

如利用金属导丝，导丝前端不可超过管端。

表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方式。

3.方式：

关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用途。

（1）插入喉镜：

左手持喉镜，利用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。

将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。

小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用途）提供稳固性。

喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌推至口腔左侧，推动镜片直至其顶端达会厌软骨谷。

（2）暴露声门：

采纳一抬一压手法。

轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。

如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用途）或由助手用食指向下稍使劲压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。

在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

（3）插管：

插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。

（4）操作时限及技术：

整个操作要求在20~30s内完成。

如插入导管时声带关闭，可采纳Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。

4.胎粪吸引管的利用：

实施气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。

吸引时苏醒者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出气管外并顺手快速吸引一次口腔内分泌物。

5.判定气管导管位置的方式：

正压通气时导管管端应在气管中点，判定方式如下：

①声带线法：

导管声带线与声带水平吻合。

②胸骨上切迹摸管法：

操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用途），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，那么表示管端已达气管中点。

③体重法：

参照表2。

6.确信插管成功的方式：

①胸廓起伏对称。

②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。

③无胃部扩张。

④呼气时导管内有雾气。

⑤心率、血氧饱和度和新生儿反映好转。

⑥有条件可利用呼出气CO2检测器，可快速确信气管导管位置是不是正确。

（五）喉罩气道

喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。

1.适应证：

①新生儿苏醒时如气囊–面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。

②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。

③多用于诞生体重≥2000g的新生儿。

2.方式：

喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。

弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。

采纳“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推动为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。

向喉罩边圈注入约2~3ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。

喉罩气道导管有一个15mm接管口可连接苏醒囊或呼吸器进行正压通气。

（六）胸外按压

1.指征：

有效正压通气30s后心率＜60次/min。

在正压通气同时须进行胸外按压。

2.要求：

现在应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。

胸外按压时给氧浓度增加至100%。

3.方式：

胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），躲开剑突。

按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的成效。

按压和放松的比例为按压时刻稍短于放松时刻，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。

按压的方式有拇指法和双指法：

①拇指法：

双手拇指的指端按压胸骨，依照新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手围绕胸廓支撑背部。

②双指法：

右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。

因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加上采纳气管插管正压通气后，拇指法能够在新生儿头侧进行，不阻碍脐静脉插管，是胸外按压的首选方式。

4.胸外按压和正压通气的配合：

胸外按压时应气管插管进行正压通气。

由于通气障碍是新生儿窒息的首要缘故，因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。

每一个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。

45~60s从头评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑利用肾上腺素。

（七）药物

新生儿苏醒时，很少需要用药。

新生儿心动过缓一般是由于肺部通气不足或严峻缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。

1.肾上腺素：

①指征：

45~60s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。

②剂量：

新生儿苏醒应利用1︰10000的肾上腺素。

静脉用量~ml/kg；气管内用量~1ml/kg。

必要时3~5min重复1次。

③给药途径：

首选脐静脉给药。

如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，假设需重复给药，那么应选择静脉途径。

2.扩容剂：

①指征：

有低血容量、疑心失血或休克的新生儿在对其他苏醒方法无反映时。

②扩容剂：

推荐生理盐水。

③方式：

第一次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5~10min缓慢推入。

必要时可重复扩容1次。

3.其他药物：

临盆现场新生儿苏醒时一样不推荐利用碳酸氢钠。

4.脐静脉插管：

脐静脉是静脉注射的最正确途径，用于注射肾上腺素和扩容剂。

可插入或5F的不透射线的脐静脉导管。

当新生儿苏醒进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做预备。

插管方式如下：

沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过量，可将此结拉紧。

在夹钳下离皮肤线约2cm处用手术刀切断脐带，可在1一、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。

脐静脉导管连接三通和5ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2~4cm，抽吸有回血即可。

早产儿插入导管稍浅。

插入过深，那么高渗透性药物和阻碍血管的药物可能直接损伤肝脏。

务必幸免将空气推入脐静脉。

第三部份 正压通气不能使肺部充分通气的特殊苏醒情形

如按苏醒流程标准苏醒，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。

如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续紫绀，可能有表3所列的特殊情形。

新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先本性心脏病，此类患儿很少在生后当即发病。

所有无法成功苏醒的缘故几乎都是通气问题。

第四部份 苏醒后监护

苏醒后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：

①体温治理；②生命体征监测；③初期发觉并发症。

继续监测维持内环境稳固，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。

需要苏醒的新生儿断脐后当即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH＜7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判定。

及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，初期发觉异样并适当干与，以减少死亡和伤残。

一旦完成苏醒，为幸免血糖异样，应按期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。

如归并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温医治。

第五部份早产儿苏醒需关注的问题

1.体温治理：

置于适合中性温度的暖箱。

对胎龄＜32周早产儿苏醒时可采纳塑料袋保温（见初步苏醒部份）。

2.正压通气时操纵压力：

早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳固的间歇正压给氧易使其受损害。

正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐利用T-组合苏醒器进行正压通气。

3.幸免肺泡萎陷：

胎龄＜30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内及早利用持续气道正压通气。

依照病情选择性利用肺表面活性物质。

4.维持血流动力学稳固：

由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。

心肺苏醒时要专门注意保温、幸免利用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳固。

5.缺氧后器官功能监测：

围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应紧密观看，延迟或微量喂养。

注意尿量、心率和心律。

6.减少氧损伤：

早产儿对高动脉氧分压超级灵敏，易发生氧损害。

需要标准用氧，苏醒开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，苏醒后应使血氧饱和度维持在~。

按期眼底检查随访。