火灾、爆炸事故案例分析.ppt
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违章操作减压炉爆炸3死6伤s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例违章操作减压炉爆炸3死6伤事故经过N20032003年年99月月1111日日88时,锦州石化分公时,锦州石化分公司炼油一厂二套常减压装置进行检司炼油一厂二套常减压装置进行检修后开车。
修后开车。
99月月1212日日99时时3030分,常减分,常减压装置引柴油循环,压装置引柴油循环,1414时加热炉采时加热炉采样分析。
此时,引入装置的高压瓦样分析。
此时,引入装置的高压瓦斯阀门处于关闭状态,瓦斯气没有斯阀门处于关闭状态,瓦斯气没有到炉前。
到炉前。
违章操作减压炉爆炸3死6伤事故经过N1616时时3030分,车间生产主任安排二班分,车间生产主任安排二班班长带领班长带领33人去引瓦斯到炉前、点人去引瓦斯到炉前、点火,操作工在没有认真检查炉前阀火,操作工在没有认真检查炉前阀门开启状况的情况下将进入车间的门开启状况的情况下将进入车间的高压瓦斯总阀门打开。
高压瓦斯总阀门打开。
1717时时1010分,分,点减压炉时发生闪爆,造成点减压炉时发生闪爆,造成33人死人死亡、亡、11人重伤、人重伤、55人轻伤。
人轻伤。
违章操作减压炉爆炸3死6伤事故原因违反了加热炉点火违反了加热炉点火操作规程,瓦斯气没有操作规程,瓦斯气没有引到加热炉前。
点火时引到加热炉前。
点火时又没有认真检查炉前阀又没有认真检查炉前阀门开启状况,是这次事门开启状况,是这次事故发生的直接原因。
故发生的直接原因。
违章操作减压炉爆炸3死6伤事故教训11、本岗位、本岗位“三违三违”行为,特别是习惯性违章行为。
行为,特别是习惯性违章行为。
22、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进一步完善和落实。
一步完善和落实。
催化两器检修引起爆炸伤人s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例催化两器检修引起爆炸伤人事故经过N19951995年年77月月3131日,乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂催裂化装置因两器日,乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂催裂化装置因两器流化不正常停工检修。
按停工统筹安排,当日流化不正常停工检修。
按停工统筹安排,当日2222时时1515分,管焊车间分,管焊车间检修人员持工作票开始卸检修人员持工作票开始卸DN800mmDN800mm大油气线法兰螺栓,准备翻盲大油气线法兰螺栓,准备翻盲-201201。
N88月月11日日22时,螺栓全部卸完,检修人员放入盲板进行找正,此时大时,螺栓全部卸完,检修人员放入盲板进行找正,此时大油气线侧法兰口处出现青烟,接着爆燃起火。
检修人员在躲闪时,油气线侧法兰口处出现青烟,接着爆燃起火。
检修人员在躲闪时,22人从人从6m6m高的平台上坠落,高的平台上坠落,11人死亡,人死亡,11人腰部受伤,其余人腰部受伤,其余55人被火燎人被火燎伤。
伤。
催化两器检修引起爆炸伤人事故原因此次停工仅检查两器,对分馏塔稳定系统不进行此次停工仅检查两器,对分馏塔稳定系统不进行动火检修,在翻盲动火检修,在翻盲-201-201前按操作规程对分馏塔前按操作规程对分馏塔只进行了粗吹扫,残存的可燃气体进入大油气只进行了粗吹扫,残存的可燃气体进入大油气线。
线。
在翻盲在翻盲-201-201过程中,由于过程中,由于22个螺栓卸不下来,被个螺栓卸不下来,被迫用钢锯锯断螺栓,大大延长了装盲板的时间,迫用钢锯锯断螺栓,大大延长了装盲板的时间,空气进入油气线内时间过长,大油气线内结焦空气进入油气线内时间过长,大油气线内结焦多,造成自然闪爆。
多,造成自然闪爆。
催化两器检修引起爆炸伤人事故教训应高度重视高硫原油的应高度重视高硫原油的加工问题,加强工艺管加工问题,加强工艺管理。
理。
厂里对硫化铁在大油气厂里对硫化铁在大油气线中的沉积问题要及早线中的沉积问题要及早采取有效的处理措施。
采取有效的处理措施。
可燃气体积聚明火引起爆炸s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例可燃气体积聚明火引起爆炸事故经过N19931993年年1010月月88日日1717时时3030分,吉化集团分,吉化集团公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一起火灾事故,当场死亡起火灾事故,当场死亡11人,重伤人,重伤22人人(其中(其中11人经抢救无效,于人经抢救无效,于1010月月2626日日死亡),轻伤死亡),轻伤55人。
直接经济损失人。
直接经济损失3.53.5万元,间接经济损失万元,间接经济损失77万元。
万元。
可燃气体积聚明火引起爆炸事故经过N1010月月88日日1313时时3030分,按计划检修后的催化装置投料开车。
分,按计划检修后的催化装置投料开车。
1515时,前部操作基本正常,但因解析塔底再沸器泄漏,稳时,前部操作基本正常,但因解析塔底再沸器泄漏,稳定系统迟迟不能正常,不合格汽油开始出装置,送汽油罐定系统迟迟不能正常,不合格汽油开始出装置,送汽油罐区区214214号储罐(该罐是容积为号储罐(该罐是容积为2000m32000m3的钢制内浮顶罐)。
的钢制内浮顶罐)。
N1515时时3030分许,催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔分许,催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔304304的液面,将塔内油品同时送往的液面,将塔内油品同时送往214214号储罐,因稳定系统号储罐,因稳定系统的热源没有建立起来,汽油携带轻组分进入罐区。
的热源没有建立起来,汽油携带轻组分进入罐区。
可燃气体积聚明火引起爆炸事故经过N成品车间汽油罐区成品车间汽油罐区44点班工人接班后,闻到有异常气味,但都没在点班工人接班后,闻到有异常气味,但都没在意。
直到意。
直到1717时时2020分许,岗位人员感觉不对时,可燃气体已蔓延至汽分许,岗位人员感觉不对时,可燃气体已蔓延至汽油罐区大门外油罐区大门外15m15m处,由于当时阴天、无风、气压低,所以气体都处,由于当时阴天、无风、气压低,所以气体都聚集在低洼处。
聚集在低洼处。
N由于守卫室味儿大,守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外由于守卫室味儿大,守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m15m处吸处吸烟,刚划着火柴即发生爆燃,一名经警当场烧死,另一名烧成重伤烟,刚划着火柴即发生爆燃,一名经警当场烧死,另一名烧成重伤。
火随即进入院内,将操作室炸塌,。
火随即进入院内,将操作室炸塌,214214号储罐着火,又有号储罐着火,又有55名人员名人员受到不同程度的烧伤和砸伤。
经奋力扑救,大火于受到不同程度的烧伤和砸伤。
经奋力扑救,大火于1818时时5050分扑灭。
分扑灭。
可燃气体积聚明火引起爆炸事故原因催化装置开车调整操作期间,不合格汽油挥发出的可燃气体形催化装置开车调整操作期间,不合格汽油挥发出的可燃气体形成了爆炸条件。
成了爆炸条件。
阴天、无风、气压较低,使汽油积聚不散。
这是事故发生的客阴天、无风、气压较低,使汽油积聚不散。
这是事故发生的客观原因。
观原因。
汽油罐区操作员发现有异常情况,未及时上报,没有采取必要汽油罐区操作员发现有异常情况,未及时上报,没有采取必要的安全防护措施。
的安全防护措施。
经警缺乏基本安全知识,点火吸烟。
这是事故发生的直接原因。
经警缺乏基本安全知识,点火吸烟。
这是事故发生的直接原因。
可燃气体积聚明火引起爆炸事故教训1.装置开停工时,要严格控制生产工艺指标。
装置开停工时,要严格控制生产工艺指标。
2.加强对职工和外来人员的防火安全教育,提高防加强对职工和外来人员的防火安全教育,提高防火安全意识。
火安全意识。
3.强对易燃易爆区域的防火安全管理,深化岗位责强对易燃易爆区域的防火安全管理,深化岗位责任制任制.违章指挥引发火灾一人死亡s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例违章指挥引发火灾一人死亡事故经过N20042004年年44月月1616日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不能满足需要,拟对管网进行改造。
能满足需要,拟对管网进行改造。
44月月1616日上午,运销部下属负责民用供气日上午,运销部下属负责民用供气的天然气公司负责人黄宇,在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业的天然气公司负责人黄宇,在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业手续、无应急预案,也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情手续、无应急预案,也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情况下就安排人员动火作业。
况下就安排人员动火作业。
1818时时1515分,实施直径分,实施直径30mm30mm管线与直径管线与直径57mm57mm管线管线碰口时,在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径碰口时,在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径57mm57mm管线上的管线上的DN50DN50阀门(距离动火点阀门(距离动火点121121米),并且未安排人员对关闭阀门米),并且未安排人员对关闭阀门值守。
值守。
1818时时2020分,当用户发现无天然气时向配气站反应,配气站值班人员分,当用户发现无天然气时向配气站反应,配气站值班人员刘正英向生产调度室值班人员询问,均不知情况。
刘正英在寻检中发现刘正英向生产调度室值班人员询问,均不知情况。
刘正英在寻检中发现DN50DN50阀门关闭,在不知有人作业的情况下将其开启(天然气出口压力为阀门关闭,在不知有人作业的情况下将其开启(天然气出口压力为0.26Mpa0.26Mpa)。
此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气,而作业场所为宽)。
此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气,而作业场所为宽0.8m0.8m,长,长3.5m3.5m,高,高3m3m的狭窄有限空间。
着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道的狭窄有限空间。
着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃离现场;焊工王飞跑进了一条仅逃离现场;焊工王飞跑进了一条仅3.5m3.5m深的巷子而无法逃生,被当场烧死。
深的巷子而无法逃生,被当场烧死。
违章指挥引发火灾一人死亡事故原因经经过过现现场场调调查查,事事故故原原因因一一是是没没有有办办理理动动火火作作业业火火票票;二二是是无无施施工工作作业业方方案案,无无应应急急预预案案;三三是是未未向向生生产产调调度度室室汇汇报报,擅擅自自关关闭闭阀阀门门;四四是是在在不不具具备备施施工工作作业业条条件件的的情情况况下下,违违章章安安排排施施工工动动火火作作业业。
违章指挥引发火灾一人死亡事故教训“4.16”事故反映了一些基层管理人员在事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后,事故后,没有对安全生产的重要性引起足够的重视。
没有对安全生产的重要性引起足够的重视。
基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。
基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。
要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。
要加强要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。
要加强施工作业的风险管理,严格动火作业、进入有限空间作施工作业的风险管理,严格动火作业、进入有限空间作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度,加强承包业、动电作业、动土作业等作业票管理制度,加强承包商管理,严格承包商安全生产合同制度。
商管理,严格承包商安全生产合同制度。
违章开泵罐爆伤人s事故原因事故原因U事故教训事故教训事故经过事故经过下一案例上一案例违章开泵罐爆伤人事故经过N19911991年年1111月月11日日1515时时77分,锦州分,锦州石油化工公司炼油厂加氢车间石油化工公司炼油厂加氢车间加氢装置在处理混氢原油与反加氢装置在处理混氢原油与反应副产品换热器堵塞恢复生产应副产品换热器堵塞恢复生产过程中,由于高压氢气反串入过程中,由于高压氢气反串入低压脱氧水罐,造成该罐超压低压脱氧水罐,造成该罐超压爆炸,爆炸,,直直接接经济损失经济损失0.890.89万元万元11人重伤人重伤,多人轻伤多人轻伤违章开泵罐爆伤人事故
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