样板委托单.docx
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样板委托单.docx
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样板委托单
水泥检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-01检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
2011.8.16
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
样品编号
水泥品种/强度等级
工程部位
生产厂家及牌号
生产日期
出厂编号
批量(t)
样品状态
检测项目
PO42.5
大坝加固、溢洪道、放水设施、道路工程、管理房
鑫山建材物资有限责任公司
2011.8.13
C204
200
①
物检
检测依据
□《GB175-2007通用硅酸盐水泥》
□《GB12958-1999复合硅酸盐水泥》
□《GB1344-1999矿渣、火山灰质及粉煤灰硅酸盐水泥》
□《GB200-2003中热、低热及低热矿渣硅酸盐水泥》
□《GB748-2005抗硫酸盐硅酸盐水泥》
□《GB2938-1997》低热微膨胀水泥》》
样品状态
①无杂质,无结块②有杂质③有结块
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√,或选择填写①﹑②、③;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
石检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-02检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
2011.8.16
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
样品编号
品种
工程部位
规格
产地
批量(m3)
样品状态
检测项目
碎石
大坝加固、溢洪道、放水设施、道路工程、管理房
5-40mm
钟山县枇杷石场
400
①
物检
检测依据
□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《GB/T14685-2001建筑用卵石、碎石》
□《JGJ53-2006普通混凝土用碎石或卵石质量标准及检验方法》
样品状态
①无异常②异常
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√,或选择填写①﹑②;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
砂检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-03检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
2011.8.16
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
样品编号
品种
工程部位
规格
产地
批量(m3)
样品状态
检测项目
河砂
大坝加固、溢洪道、放水设施、道路工程、管理房
中砂
钟山
400
①
物检
检测依据
□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《JGJ52-2006普通混凝土用砂质量标准及检验方法》
样品状态
①无异常②异常
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√,或选择填写①﹑②;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
混凝土配合比试验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-04检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
设计强度
等级
工程部位
工作性要求
(坍落度mm)
耐久性要求
其他要求
原材料
原材料样品编号
C15
溢洪道
30-50
水泥
砂
石
水泥
砂
石
检测依据
□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《JGJ55-2000普通混凝土配合比设计规程》
送样人
张三
送样人联系电话
李贵良
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
徐业新
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
砂浆配合比试验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-12检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
2011.8.2
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
设计强度等级
工程部位
工作性要求
(坍落度mm)
耐久性要求
其他要求
原材料
原材料样品编号
M7.5
溢洪道
30-50
检测依据
□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《JGJ98-2000砌筑砂浆配合比设计规程》
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
钢筋原材料检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-16检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
2012.5.29
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
样品编号
品种/直径
工程部位
生产厂家
炉批号/批量(t)
检测依据
牌号
检测项目
样品状态
14
溢流坝工作桥、启闭机层以下排架柱、边跨柱、中跨柱
柳州钢铁股份有限公司
011223899
HRB335
抗拉抗弯
①
检测依据
□《GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢热轧带肋钢筋》
□《GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢热轧光圆钢筋》
样品状态
①表面微锈②无锈蚀
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√,或选择填写①﹑②;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
岩土检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-20检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
取样
日期
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
工程地址
工程部位
内坡
样品名称
岩石
数量
400
检测依据
检测项目
抗压强度
判定要求
□按标准□给出数据结果不判□按说明栏
样品检后处理
□封存天□残次领回□消耗不退
报告交付方式
□寄□取□传真
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
混凝土试块抗压检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-05检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
2011.8.15
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
样品编号
强度等级
工程部位
成型日期
养护条件
样品状态
试件尺寸
长×宽×高
(mm)
生产厂家
C15
溢洪道
2011.8.2
同条件
无缺损
150×150×150
检测依据
□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《GB/T50081-2003普通混凝土力学性能试验方法标准》
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
砂浆试块抗压检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-13检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
2011.8.15
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
样品编号
强度等级
工程部位
成型日期
养护条件
样品状态
试件尺寸
长×宽×高
(mm)
品种
M7.5
溢洪道
2011.8.2
同条件
无缺损
70.7×70.7×70.7
检测依据
□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《JGJ70-2009建筑砂浆基本性能试验方法标准》
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
岩土检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-20检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
取样
日期
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
工程地址
工程部位
内坡
样品名称
岩土
数量
检测依据
检测项目
1、工程部位
2、桩号
3、起止高程
4、设计压实度要求
5、填筑日期
6、土料最大干密度
判定要求
□按标准□给出数据结果不判□按说明栏
样品检后处理
□封存天□残次领回□消耗不退
报告交付方式
□寄□取□传真
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
烧结普通砖强度检验任务委托单
编号:
WZZYJCZX-D-b-24检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
地址
完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
样品编号
强度等级
工程部位
生产厂家
批量(块)
试件尺寸长×宽×高(mm)
样品状态
MU10
240*115*53
检测依据
□《GB/T5101-2003烧结普通砖》
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
见证人
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字:
年月日
受托方代表签字:
年月日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检测人
注:
1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理;2﹑选择项在□内打√;3﹑本单共两联:
一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位:
广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心地址:
广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮编:
543002电话:
(传真)
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