艾滋病梅毒和乙肝相关表格.docx
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艾滋病梅毒和乙肝相关表格.docx
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艾滋病梅毒和乙肝相关表格
基
础
登
记
孕产期保健门诊咨询检测登记(参考)
编号
就诊日期
姓名
是否初诊
年龄
孕次
产次
孕周
艾滋病咨询情况
检测情况
备注
是
否
未咨询
咨询
HIV抗体检测
梅毒检测
乙肝表面抗原或两对半检测
未检测
快检/初筛
确认
未检测
初筛
确认
未检测
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
此登记本由门诊医生负责填写,登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况,检测结果以检验报告单为准(+请用红色标注)。
住院分娩登记册补充登记(参考)
HIV咨询与检测情况
梅毒检测情况
乙肝表面抗原或两对半检测情况
备注
孕期
仅产时
孕期
仅产时
孕期
仅产时
咨询
检测
咨询
检测
未咨询
咨询
未检测
-
+
未咨询
咨询
未检测
快检/初筛
确认
未检测
-
+
未检测
初筛
确认
未检测
-
+
未检测
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
相
关
文
书
艾滋病检测咨询知情拒绝检测书
本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询,已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。
现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。
本人签名(或按手印):
日期:
备注:
反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”,须由咨询者在此进行书面说明,并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。
医生签名:
日期:
选择妊娠结局知情同意书(保密)
本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害,现自愿选择妊娠结局:
自愿终止妊娠。
希望继续妊娠,愿意承担后果。
本人签字:
本人签字:
医生签字:
医生签字:
家属签字:
家属签字:
日期:
日期:
预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施
知情同意书(保密)
为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意:
本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物(包括在已临产情况下,经两种快速试剂检测出现过阳性反应,或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应,不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告):
________________________________________________________,配合并真实提供服药后的各种情况。
本人签字:
医生签字:
家属签字:
日期:
转介卡
编号:
转介卡存根
转介单位:
被转介者:
接收单位:
需接收单位提供的服务:
备注:
转介单位联系人:
年月日
(贴回执处)
编号:
转介卡
(接收单位名称):
现有已在我单位接受服务。
本机构无法为其提供其需要的服务,特转介到你处,请给予提供相关帮助。
如有疑问,请与本机构联系。
感谢贵单位的大力协助!
(转介单位名称)
(联系人)
(联系电话)
年月日
转介回执
(转介单位名称):
我单位已接收到我单位接受服务。
(接收单位名称)
(联系人)
(联系电话)
年月日
经
费
管
理
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表(盖章)
单位:
元
服务
机构
名称
补助
对象
姓名
经费
补助
时间
预防干预药物及相关检测等费用(免费应用确认)
HIV感染孕产妇及婴儿补助
(现金补助或门诊/住院费用减免)
服务者确认签字
孕产妇确认/收款签字
联系
电话
HIV感染孕产妇相关费用
梅毒治疗
新生儿免疫球蛋白和乙肝疫苗
终止妊娠服务补助
住院分娩服务补助
接受孕产期保健服务及住院分娩补助
终止妊娠补助
孕产妇抗病毒药物
孕产妇CD4检测
孕产妇病毒载量检测
孕产妇药物应用相关检测
产妇所生婴儿抗病毒药物
产妇及所生婴儿机会性感染预防用药
产妇
所生婴儿配方奶粉
妊娠梅毒规范性治疗
儿童梅毒预防治疗和先天梅毒治疗
如某项内容未补助,以“/”表示。
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表(盖章)
(提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记)
单位:
元
姓名
(正楷)
工作单位
身份证号码
补助条目
领取
总金额
领取
日期
签字
咨询
孕产妇
补助
检测
孕产妇
补助
HIV感染孕产妇及婴儿随访补助
HIV感染孕产妇及婴儿采血、血样储存及运送补助
梅毒感染孕产妇及所生婴儿随访及管理补助
经办人签字及日期:
财务负责人签字及日期:
单位负责人签字及日期:
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单
因本人在(活动日期及名称)中提供的服务(服务描述),现确认已收到下述服务费/补助。
全名
(正楷)
工作单位
职务/职称
身份证号码
服务项目
服务人次/天数
支付标准(元/天)
领取总金额(元)
签收日期
签字
经办人签字及日期:
财务负责人签字及日期:
项目负责人签字及日期:
此表必须完整填写并由本人填写。
不得由他人代领代签。
物
资
管
理
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表
(提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用)
验收单位(公章):
验收日期:
序号
验收项目
验收评价
说明
1
产品型号/批号
2
数量
3
规格
4
包装
完好/破损
6
产品合格证
有/无
7
生产日期
有/无
8
有效期
9
到货日期
10
其它
11
验收结果
验收人签名:
验收单位负责人签名:
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表
(提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用)
时间
品名
生产
厂家
规格
数量
生产
日期
有效期
接收人
备注
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表
(提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用)
时间
品名
生产
厂家
规格
数量
生产
日期
有效期
领取人
发放人
备注
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表
(提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用)
单位:
检查日期:
序号
物品名称
规格型号
有效期
库存数量
备注
填表人:
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单
(提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用)
名称:
数量:
生产厂家:
报损原因:
主管部门意见:
备注:
填报人:
使用单位负责人签名:
单位公章:
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表
(提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用)
填报单位(签章):
____________________
填报日期:
_____年_____月_____日
品名
县名
数量
有效期
数量
有效期
数量
有效期
合计
预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表
母亲姓名:
_________父亲姓名:
_________家庭住址:
________________________
婴儿姓名:
_________出生地点:
_____________出生时间:
__________
性别:
_____出生体重:
________kg身长:
______cm
发放单位:
_____________________
发放时间
数量
物品名称
生产厂家
有效期
发放人签字
领取人签字
备注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 艾滋病 梅毒 乙肝 相关 表格