主管护师外科讲义第二十二章 门静脉高压症病人的护理.docx
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主管护师外科讲义第二十二章门静脉高压症病人的护理
第二十二章 门静脉高压症病人的护理
——难!
但可以搞定!
TANG
1.解剖生理概要
门静脉的解剖
2.门静脉高压症
(1)病因病理
(2)临床表现
(3)辅助检查(4)治疗要点
(5)护理措施
第一节 解剖生理概要
肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。
全肝血流量1500ml/min,其中门静脉血占60%~80%,肝动脉占20%~40%。
由于肝动脉的压力大,血的含氧量高,门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。
门静脉侧支循环“4”(TANG)
胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。
门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG
门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG
第二节 门静脉高压症
门静脉高压症(portalhypertension)是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高,临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。
门静脉正常压力为13~24cmH2O,门静脉高压症时,压力大都增至30~50cmH2O。
(一)病因、病理——TANG总结
分型
常见病因
肝前型
肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫
肝内型(95%)
窦前型
血吸虫病
窦后型
我国常见:
肝炎后肝硬化。
肝窦型
肝后型
布加综合征、缩窄性心包炎
肝炎后肝硬化——门静脉高压(最常见):
假小叶
【补充TANG】关于布加综合征
肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变
——肝后门脉高压。
病理生理——三个典型改变:
①脾淤血肿大,久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进;
②消化器官淤血,突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张,以食管下段及胃底交通支最为重要;
③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低及淋巴液生成增加、体内醛固酮和血管升压素增加等多种因素促成腹水。
(二)临床表现
1.脾大、脾功能亢进。
脾为什么会大?
TANG
答:
门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。
2.呕血和黑便
食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克;
大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。
3.腹水——腹部膨胀,移动性浊音(+)。
4.其他
①消化吸收功能障碍或营养不良;
②全身出血倾向——鼻与牙龈出血;
③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。
【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱(TANG)
(三)辅助检查
1.实验室
①脾功能亢进——全血细胞计数减少,以白细胞及血小板最为明显。
②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置;凝血酶原时间延长,血清转移酶及血清胆红素升高等。
2.影像学
①B超——肝硬化、脾大,有无腹水以及门静脉扩张。
②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。
③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影。
(四)治疗原则
1.非手术为主。
2.手术适应症:
A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血;
B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进;
C.顽固性腹水。
A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗
(1)断流术:
效果较好——贲门周围血管离断术(切除脾,同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支)。
(2)分流术:
门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。
(3)脾-肾静脉分流术(TANG)
断流,还是分流?
(TANG)
(4)肝移植。
B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。
C.顽固性腹水——肝移植,或腹腔-静脉转流术。
(五)护理措施
1.术前
(1)保护肝脏:
①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量,应补充支链氨基酸,限制芳香族氨基酸;
②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K;
③适当使用保肝药物,避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素(有害肝功)。
(2)防止出血——重要的细节!
①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重;
②避免干硬食物或刺激性食物;饮食不宜过热:
口服药片应研成粉末冲服。
③一般不放置胃管,必要时选细软胃管以轻巧手法插入。
(3)分流术前:
①术前2~3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病;
②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。
2.手术后护理
(1)重点——防止血管吻合口破裂出血:
①48小时内平卧位或15°低半卧位;
②翻身动作宜轻柔;
③卧床1周——禁止过早下床!
④保持大、小便通畅。
(2)观察和预防并发症:
①防止脾切除术后静脉血栓形成
脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。
②肝性脑病
若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。
限制蛋白质的摄入,忌用肥皂水灌肠。
(3)健康指导:
防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。
单元回顾——门静脉高压
【实战演习】
门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为
A.术后8小时
B.术后第3天
C.术后1周
D.术后10天
E.术后2周
[答疑编号700805220101]
【正确答案】C
门静脉高压症术前护理不正确的是
A.卧床休息
B.限制蛋白质摄入
C.放置胃管
D.低脂、高热量、高维生素饮食
E.术前晚用酸性液灌肠
[答疑编号700805220102]
【正确答案】C
门静脉高压症最凶险的并发症是
A.感染
B.贫血
C.大出血
D.肝性脑病
E.低蛋白血症
[答疑编号700805220103]
【正确答案】C
门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是
A.腹壁交通支
B.腹膜后交通支
C.肝被膜交通支
D.直肠下端、肛管交通支
E.食管下端、胃底交通支
[答疑编号700805220104]
【正确答案】E
门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是
A.手术难度大
B.易发生血栓
C.不能减轻腹腔积液
D.易诱发肝性脑病
E.不能纠正脾功能亢进
[答疑编号700805220105]
【正确答案】D
在我国引起门静脉高压症的主要原因是
A.肝炎后肝硬化
B.Budd-Chiari征
C.酒精性肝硬化
D.血吸虫病性肝硬化
E.肝外门静脉血栓形成
[答疑编号700805220106]
【正确答案】A
属于肝后型门静脉高压形成因素的是
A.肝炎后肝硬化
B.Budd-Chiari征
C.酒精性肝硬化
D.血吸虫病性肝硬化
E.肝外门静脉血栓形成
[答疑编号700805220107]
【正确答案】B
门腔静脉分流术的主要目的是
A.较少腹水
B.降低门静脉的压力
C.消除脾功能亢进
D.改善肝功能
E.阻断侧支循环
[答疑编号700805220108]
【正确答案】B
既可以降低门静脉压力,又可保证肝门静脉血流的手术是
A.肝肾静脉分流术
B.门腔静脉分流术
C.脾腔静脉分流术
D.贲门周围静脉离断术
E.肠系膜上、下腔静脉分流术
[答疑编号700805220109]
【正确答案】D
男性,40岁,肝癌、肝硬化门静脉高压,术前的护理措施正确的是
A.鼓励体育锻炼
B.注射维生素K
C.高蛋白、低脂饮食
D.术日晨放置胃管
E.术前用肥皂水灌肠
[答疑编号700805220110]
【正确答案】B
B型题
A.脾、肾静脉分流术
B.门腔静脉分流术
C.脾切除术
D.贲门周围血管离断术
E.腹腔-静脉转流术
1.阻断门-奇静脉间交通支后反常血流的手术
[答疑编号700805220111]
【正确答案】D
2.血吸虫肝硬化伴严重脾大、脾功能亢进
[答疑编号700805220112]
【正确答案】C
A.内出血征象
B.呼吸功能
C.肝肾功能
D.凝血时间
E.血小板计数
1.分流术后早期应注意
[答疑编号700805220113]
【正确答案】A
2.脾切除术后早期应定期检查
[答疑编号700805220114]
【正确答案】E
对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是
A.垂体后叶加压素静脉滴注
B.输新鲜全血
C.应用各种止血药物
D.三腔两囊管压迫
E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服
[答疑编号700805220115]
【正确答案】D
【补充】三腔二囊管
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