第十单元 烧伤.docx
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第十单元烧伤
第十单元 烧 伤
第一节热烧伤
概述
(一)烧伤是热力(火焰、灼热气体、液体或固体等)所引起的损伤。
由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近,因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。
(二)烧伤又称灼伤。
临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤,其临床表现与火焰烧伤不尽相同。
因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。
(三)无论平时或战时烧伤,均以热力烧伤最多见,占85%一90%以上。
战时主要为火焰烧伤(燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等);平时则以热液烧伤较多。
(四)烧伤的病理变化
(五)1、局部:
皮肤粘膜细胞的变性、坏死
2、全身:
循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损
如不及时正确处理,可发生休克且多为低血容量性休克、脓毒血症(革兰阴性细菌败血症)、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。
[真题].烧伤最常见的死亡原因是
A.休克
B.ARDS
C.肾功能衰竭
D.感染
E.心功能衰竭
答案:
A
[真题].一大面积烧伤病人,近日来常寒战、高热,呈间歇热,四肢厥冷,紫绀,尿量明显减少,很快发生血压下降,休克。
其原因最大可能是
A.革兰阳性细菌败血症
B.革兰阴性细菌败血症
C.真菌性败血症
D.厌氧菌性败血症
E.二重感染
答案:
B
试题点评:
烧伤感染引起的败血症多为革兰阴性细菌败血症,休克发生早。
协和习题:
大面积烧伤早期发生的休克,多为
A神经源性休克
B心源性休克.
C低血容量性休克
D过敏性休克
E感染性休克
答案;C
一、面积计算与深度判定
(一)面积计算
1.有四种估算方法:
中国九分法、中国新九分法、十分法、手掌法。
所谓九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积,而十分法则按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区面积。
手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。
2.目前多采用中国新九分法和手掌法相结合估计烧伤面积。
值得注意的是儿童因头部较大而下肢较小,因此在估算其头颈部和下肢面积时,应在成人估计的基础上加以校正。
中国新九分法估计成人及儿童表面积
手掌法:
无论成人或小孩,将五指并拢,其一掌面积为体表面积的1%。
[真题].按新九分法计算烧伤面积躯干和会阴占全身面积的
A.25%
B.27%
C.30%
D.32%
E.35%
答案:
B
[真题].成人双手占体表面积的
A.3%
B.5%
C.7%
D.9%
E.12%
答案:
B
[真题].成人右手占体表面积的
A.1%
B.2.5%
C.3%
D.3.5%
E.5%
答案:
B
【ZL】.成人右上肢烧伤,其烧伤面积为(2001)
A.25%
B.21.5%
C.16%
D.12.5%
E.9%
答案:
E
(二)烧伤深度的判定
目前较普遍采用三度四分法。
即根据烧伤的深度分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°临床上习惯称Ⅰ°及浅Ⅱ°为“浅度烧伤”;深Ⅱ°和Ⅲ°为“深度烧伤”。
烧伤深度的鉴别和转归
深度
损伤深度
颜色状态
疼痛
拔毛试验
温度
水疱
愈合时间
愈后
I度
(红斑性)
表皮(角质、透明、颗粒)
红肿
有(烧灼样)
痛
稍高
无
3-5天
短时色素沉着,不留瘢痕
Ⅱ度(水疱性)
浅
II
度
真皮浅层(有部分生发层)
红肿,创面软
剧烈
痛
较高
大小不一,去皮后创面均匀潮红
2周
短时色素沉着,不留瘢痕
深
II
度
真皮深层(乳头层下,有部分网状层),残存皮肤附件(毛囊、汗腺)
肿胀,创面韧,可见网状血管栓塞
钝痛
微痛
较低
较小,去皮后创面微湿、微红或红白相间
3-4周
有瘢痕,局部功能障碍
Ⅲ度
(焦痂性)
皮肤全层或更深
创面硬,可见树枝状血管栓塞
无痛觉
不痛且易拔除
发凉
无,创面干燥、蜡白、焦黄甚至炭化。
3-4周痂脱
有瘢痕,局部功能丧失
*拔毛试验:
即将烧伤部位的毛发拔除1-2根,一般用于鉴别深II度与III度烧伤
判断烧伤创面深度的主要依据是创面残存上皮的有无和多少。
[真题].男,18岁,右足(双足:
7%)和右小腿(双小腿:
13%)被开水烫伤,有水疱伴剧痛。
创面基底部肿胀发红,该病人烧伤面积和深度的诊断为(2003)
A.5%浅Ⅱ°
B.5%深Ⅱ°
C.10%浅Ⅱ°
D.10%深Ⅱ°
E.15%浅Ⅱ°
答案:
C(2003)
解析:
本题考点为烧伤面积及深度的判断。
2006-3-056.浅II度烧伤创面特征是
A.局部红肿
B.局部水泡
C.红白相间
D.可见网状栓塞血管
E.焦黄无水泡
答案:
B
(三)烧伤分度
1.轻度烧伤:
Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下;
2.中度烧伤:
Ⅱ°烧伤面积10%~29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%;
3.重度烧伤:
总面积30%~49%或Ⅲ°烧伤面积10%~19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤;
4.特重烧伤:
总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。
烧伤分度表
分度
II度面积
III度面积
并发症
轻度
≤9%
中度
≤29%
≤9%
重度
≤49%
≤19%
休克,较重复合伤,中重度吸入伤
特重度
>49%
>19%
严重并发症
[真题].男,52岁,烧伤病人,烧伤总面积35%,其中Ⅲ°烧伤面积10%。
该患者属于烧伤的类型是
A.轻度烧伤
B.中度烧伤
C.重度烧伤
D.特重烧伤
E.小面积烧伤
答案:
C
试题点评:
烧伤总面积30%~49%,或Ⅲ°烧伤面积10%~19%,或烧伤面积虽不足30%,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤的为重度烧伤。
协和习题.判断烧伤创面深度的主要依据是
A创面的肿胀程度
B创面有无水泡
C创面疼痛情况
D创面渗出情况
E创面残存上皮的有无和多少
答案;E
二、烧伤的临床分期
1.体液渗出期:
烧伤区及其周围或深层组织的毛细血管扩张和通透性增加,大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿(第三间隙异常)或自创面渗出,因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质(主要为白蛋白)
2.急性感染期:
烧伤创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基;在深度烧伤区的周围.还因为血栓形成,致局部组织发生缺血和代谢障碍,人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以达到局部,更有利于细菌的繁殖。
3.修复期:
包括创面修复期和功能修复期。
三、治疗原则与现场急救
(一)治疗原则
1.保护烧伤区,防止和尽量清除外源性污染。
2.预防和治疗低血容量性休克。
3.治疗局部和全身感染。
4.用非手术和手术方法促使创面早日愈合,并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。
5.预防和治疗多系统器官衰竭。
(二)现场急救—目的是迅速消除致伤原因,脱离现场,及时适当治疗,尽可能减轻伤情。
1.保护受伤部位:
迅速脱离热源,降低局部温度,避免再损伤,剪开取下衣裤袜,伤处向上避免受压,简单包扎以减轻污染。
2.镇静止痛:
稳定情绪,酌情使用镇静剂;可用冷浸法减少手足烧伤的剧痛。
3.呼吸道护理:
呼吸道受损者要十分重视呼吸道通畅,要及时行气管切开,并给氧。
4.对有大出血、开放性气胸、骨折等合并伤者,应先施行相应的急救处理。
入院后的初步处理;轻重有别,
Ⅰ度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。
Ⅱ度以上烧伤需做创面清创术。
创面处理可用1:
1000苯扎溴铵或1:
2000氯己定清洗,移除异物。
深度烧伤的水疱皮应予清除。
如果用包扎疗法,内层用油质纱布,外层用吸水敷料均匀包扎,包扎范围应超过创周5CM。
面颈部烧伤与会阴部烧伤不适合包扎,则予暴露。
一般可不用抗生素。
[真题].深Ⅱ度烧伤创面处理不正确的是
A.1∶2000氯己定清洗创面,去除异物
B.去除水泡皮
C.油质纱布包扎创面
D.面部创面不包扎
E.创面使用抗生素预防全身感染
答案:
E
(5~7题共用题干)(2002)
男,40岁,烧伤后3小时入院。
疼痛剧烈,感口渴。
面色苍白,心率150次/分,BP85/65mmHg,头颈部、躯干部布满大小不等水疱,可见潮红创面,两上肢呈焦黄色,无水疱。
[真题]5.该病人的烧伤总面积估计为
A.7×9%
B.6×9%
C.5×9%
D.4×9%
E.3×9%
答案:
B
解析:
本题考点为烧伤面积的判断。
[真题]6.该病人Ⅲ度烧伤面积为
A.1×9%
B.2×9%
C.3×9%
D.4×9%
E.5×9%
答案:
B
解析:
本题考点为烧伤面积和深度的判断。
[真题]7.其中Ⅲ度创面的处理原则是
A.休克期常规切痂
B.开始补液后2小时内切痂
C.休克期过后半个月内切痂
D.争取复苏平稳,据情尽早切痂
E.常规分次切痂
答案:
D(2002)
解析:
本题考点烧伤创面处理原则。
【ZL】治疗小面积烧伤过程中错误的是(2005)B
A局部应用抗生素溶液控制烧伤面感染
B全身使用抗生素预防或控制感染
C注射破伤风抗毒素
D深Ⅱ度烧伤应去除水泡皮
E口服止痛药物
四、初期处理与补液方法,此处是考试重点。
(一)初期处理
1.Ⅰ°烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤。
2.Ⅱ°以上,清创术和抗休克。
(二)补液方法
(三)II0、III°烧伤的补液量的计算(2006-3-089)
第一个24小时内
第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失)
成人1.5ml
儿童1.8ml
婴儿2.0ml
第一个24小时的1/2
晶体液:
胶体液
中、重度
2:
1
2:
1
2:
1
同左
特重
1:
1
1:
1
1:
1
同左
基础需水量
2000ml
60-80ml/kg
100ml/kg
同左
[真题].女,35岁,体重50kg,汽油火焰烧伤,Ⅱ度烧伤面积73%,第一个24小时补液总量为
A.5500ml
B.6500ml
C.7500ml
D.8500ml
E.9500ml
答案:
C
解析:
第一个24小时补液量=50×73×1.5+2000=7475ml
[真题].男,25岁,体重50kg,Ⅱ度以上烧伤面积40%,其第1个24小时的前8小时内补液量为
A.1000ml
B.1500ml
C.2000ml
D.2500ml
E.3000ml
答案:
D
解析:
第一个24小时补液量=50×40×1.5+2000=5000ml,前8小时内补液量为第一个24小时补液量的一半,因此为2500ml。
[真题].男性,体重50kg,躯干部、双臀及双大腿Ⅱ度烧伤,双小腿及双足Ⅲ度烧伤,第一个24小时应补充的胶体量约为(2004)
A.1500ml
B.1800ml
C.2700ml
D.3200ml
E.3600ml
答案:
B(2004)
解析:
第一个24小时补液量=50×73×1.5+2000=7475ml,其中5475ml按晶体液和胶体液2∶1计算,2000ml基础水分用5%葡萄糖,因此胶体量为1825ml。
[真题].8个月男婴Ⅱ°烧伤时每1%面积、公斤体重额外丢失补液量为
A.1.0ml
B.1.5ml
C.2.0ml
D.2.5ml
E.3.0ml
答案:
C
2006-3-089.11个月男婴,II度烧伤面积10%,体重10公斤,额外丢失液量为
A.100ml
B.150ml
C.200ml
D.250ml
E.300ml
答案:
C
【ZL】.男,30岁,体重60kg。
热力烧伤后4小时入院。
查体:
休克,Ⅰ°烧伤面积10%,Ⅱ°烧伤面积20%,Ⅲ°烧伤面积30%,入院后8小时内补液总量最好是(2000)C
A.2000~2250ml
B.2300~2500ml
C.3000~3250ml
D.3400~3500ml
E.3600~4000ml
解析:
60*(20+30)*1.5+2000=6500ml/2=3250ml
(四)补液方法
1.前8小时输入总量的一半,以后16小时输入总量的另一半。
面积大、症状重者需快速输注,但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。
第二个24小时输液总量除基础水分量不变外,胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。
第3日静脉补液可减少或仅用口服补液,以维持体液平衡为目的。
低渗糖不宜过快,重症病人补充碳酸氢钠。
2.晶体液首选平衡盐溶液,因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒,其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。
胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白,如无条件可选用右旋糖酐,羟乙基淀粉等暂时代替。
全血因含红细胞,在烧伤后血浓缩时不适宜,但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。
3.补液的监测
①成人尿量以维持30~50ml/h为宜;
②心率<120次/分,收缩压为90mmHg,脉压20mmHg以上;
③呼吸平衡;
④安静,无烦躁及口渴。
例题:
一成人烧伤面积60%,7小时后人院,经注射吗啡,头孢类抗菌素和生理盐水1000ml,仍有休克,应考虑为(答案:
D)
A.神经性休克
B.感染性休克
C.心源性休克
D.低血容量性休克
E.中毒性休克
共用题干(3~5题)
成人,体重60kg,烧伤,于下午4时,送人医院急诊室,检查:
意识清,能合作,心率l00次/分,血压l6.0/11.2kPa(120/84mmHg),面部、胸、腹部,两前臂、两手及两小腿和足部Ⅱ、Ⅲ度烧伤,下午5时开始静脉输液,6时人手术室、清创,晚上8时送病房
协和习题3.烧伤总面积为
A47%
B48%
C49%
D50%
E51%
答案;A
协和习题4.输液计划起算时间
A下午2时
B下午4时
C下午5时
D下午6时
E下午8时-
答案;B
协和习题5.烧伤后第一个24h应补给胶、晶体液计算量为
A5600ml
B6200ml
C6800ml
D5400ml
E6000mr
答案;B
第二节电烧伤
一、电损伤在临床上有两类
1.全身性损伤,称电击伤。
其皮肤损伤轻微,主要损害心脏(低电压),引起血液动力学剧烈改变。
可发生电休克、甚至心跳呼吸骤停。
2.局部损伤,电流在其传导受阻的组织产生热力,造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等,称电烧伤(高电压)。
此类病人全身症状较轻。
[真题].电击伤主要损害(2003)
A.心脏
B.肺
C.肝
D.肾
E.皮肤
答案:
A
二、电烧伤特点
1.皮肤损伤分为“入口”和“出口”损伤,(“入口”即触电部位),两者都为Ⅲ°烧伤,入口烧伤程度重于出口处。
2.电烧伤的深部损伤范围常远远超过皮肤入口处,故早期难以确定。
3.电烧伤24小时以后,入口处周围开始发红,范围逐渐扩大,局部皮肤或肢端发生坏死,肢体肿胀向近侧或外周蔓延。
4.容易并发感染,可发生湿性坏疽,脓毒血症,甚至气性坏疽,造成肢体严重损伤,甚至截肢。
5.浅部坏死组织脱落后,损伤的血管外露,可发生严重的反复出血。
[真题].不符合电烧伤特点的是
A.皮肤的损伤轻微,而全身性损伤较重
B.主要损害心脏,引起血液动力学改变
C.可发生电休克,甚至心跳呼吸骤停
D.有“入口”和“出口”,均为三度烧伤
E.深部损伤范围不超过皮肤“入口”处
答案:
E
三、电烧伤急救
1.使病人迅速脱离电源。
2.发生电休克,呼吸心跳骤停者,应即行人工呼吸和体外心脏按压,抢救生命。
3.保护创伤部位,方法同热烧伤。
4.镇静止痛,方法与热烧伤相同。
但心理安慰较热烧伤更显重要。
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