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FIGO卵巢癌输卵管癌
2012FIGO卵巢癌,输卵管癌
1.1原发病灶:
卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌
本章所用分期采用2006年FIGO分期。
目前,FIGO妇科肿瘤委员会正在修订卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌分期。
新分期需要相关领域的所有国际组织达成一致意见,2012年在罗马召开的FIGO大会中公布(实际上没有公布——译者注)。
如有可能,肿瘤的原发部位将被明确指出(如卵巢、输卵管或腹膜)。
某些情况下,可能无法确定肿瘤的原发位置,这种情况将列为“不明确的”[1,2]。
以前,我们常以为输卵管癌罕见[2]。
近年来病理学、分子学以及遗传学证据显示,许多被诊断为低分化浆液性卵巢癌和腹膜癌可能来源于输卵管伞端[3–8]。
因此,可能严重低估了输卵管癌的发病率。
当无法判断肿瘤原发部位时,以往通常认为肿瘤起源于卵巢,最新的研究结果支持将低分化浆液性卵巢癌、腹膜癌和输卵管癌看做一类疾病。
有建议采用更准确的术语“盆腔浆液性癌”(定义为肿瘤病理类型为浆液性且肿瘤源于卵巢、输卵管或腹膜)[9]。
目前尚无针对腹膜癌的分期,可参照FIGO分期标准;根据该标准不存在I期腹膜癌。
1.1.1原发位置
上皮性卵巢癌可来源于子宫内膜异位症或卵巢皮质包涵囊肿。
(卵巢癌二元论)它包括高分化子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、交界性和高分化浆液性癌以及粘液性癌。
这类肿瘤可能由低级别前驱病变缓慢发展而来(内膜异位囊肿或囊腺瘤等),它们可归类为I类肿瘤[5]。
输卵管癌来源于输卵管远端,多数为低分化浆液性癌。
它们可由更隐蔽的前驱病变迅速发展而来,可归类为II类肿瘤[5,6],这类疾病还包括低分化子宫内膜样腺癌和癌肉瘤,所有低分化恶性肿瘤都与TP53基因突变密切相关[5]。
(I型起病缓慢,II型起病迅速,侵袭能力强,高级别的卵巢浆液性癌起源于输卵管。
)
1.1.2淋巴引流
卵巢和输卵管的淋巴引流是通过子宫--卵巢骨盆漏斗韧带和圆韧带淋巴干和髂外的一分支引流到如下区域淋巴结:
髂外、髂总、髂内、骶骨外侧和主动脉旁淋巴结,偶尔会引流入腹股沟淋巴结[1,10–12]。
腹膜表面也可通过膈淋巴管进行引流然后达到膈下静脉。
1.1.3其他转移部位
腹膜包括网膜和盆腔、腹腔脏器是常见的转移部位,横隔和肝表面转移也较常见。
胸膜受累很常见。
腹膜外和胸膜外转移比较少见[1,10–12]。
如果尽管全面的病理学评估排除了肿瘤原发于卵巢或输卵管的可能性,原发腹膜癌可通过与卵巢/输卵管恶性肿瘤相同的方式发生转移,并常导致卵巢、输卵管继发受累。
1.2分期原则
虽然CT扫描可大致明确腹腔内肿瘤的播散范围,但卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌仍应采用手术分期,并且必须得到明确的组织学证据。
手术可准确判断肿瘤的的病理学性质、期别以及患者的预后[1,9,10,12–14]。
在一些选择的晚期患者,可在手术前进行化疗,但在开始新辅助化疗前必须取得组织学诊断(参阅5.2.2)。
可通过胸部影像学检查筛查患者有无胸水。
远处转移并不常见,因此,除非患者有症状,否则没有必要进行其他影像学检查。
血清CA125水平对肿瘤分期没有帮助,但其有助于评估肿瘤对化疗的反应。
1.2.1输卵管受累
输卵管受累可分为3种类型。
第一种,出现包括上皮性输卵管癌(包括原位癌)在内的输卵管肿物。
这些患者应接受手术分期并对肿物进行病理学诊断。
可明确肿瘤浸润至粘膜下、肌层、达到或超出浆膜层。
需注意输卵管受累是否为双侧性及是否伴有腹水[1,3,6,7]。
第二种,与上皮性输卵管癌有关的广泛播散浆液性癌,这种情况应记录在病理报告中,其原发病灶可能在输卵管。
第三种,接受预防性输卵管卵巢切除的患者,术后上皮性输卵管癌,卵巢正常。
这种情况应诊断原发输卵管癌并对患者进行相应的治疗。
1.2.2FIGO分期
常用1988年修订的FIGO分期标准。
分期标准根据手术探查结果而制定(参阅下文)。
表1和表2分别列出FIGO(2006)输卵管癌和卵巢癌的分期标准。
当然,同时应用UICC的TMN分期也有意义(表3、表4)。
分期标准对III期进行了修订:
出现腹膜后淋巴结转移但无腹腔内转移时,这些患者被分为III期,因为出现腹膜后淋巴结转移患者的生存率显著优于有腹腔内扩散的患者[15]。
表1输卵管癌2006年FIGO分期
FIGO分期
0
原位癌(肿瘤限于输卵管粘膜层)
I
肿瘤局限于输卵管
IA
肿瘤局限于一侧输卵管,浸润至粘膜下和/或肌层,但未达到浆膜表面,无腹水
IB
肿瘤局限于双侧输卵管,浸润至粘膜下和/或肌层,但未达到浆膜表面,无腹水
IC
IA或IB期,但肿瘤已达到或穿破浆膜表面,或腹水中或腹腔冲洗液有恶性细胞
II
肿瘤累及一侧或双侧输卵管并有盆腔内扩散
IIA
扩散和/或转移到子宫和/或卵巢
IIB
扩散到其他盆腔脏器
IIC
IIA或IIB,腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞
III
肿瘤累及一侧或双侧输卵管并有盆腔以外腹膜种植和/或区域淋巴结转移。
肝脏表面发生转移诊断为III期。
表面上肿瘤局限于真骨盆,但病理学证实肿瘤已侵犯小肠或网膜
IIIA
肉眼下肿瘤局限于真骨盆,淋巴结无转移,但显微镜下见腹腔腹膜转移
IIIB
肿瘤累及一侧或双侧输卵管,病理学诊断腹腔腹膜转移,但转移灶直径≤2cm,无淋巴结转移
IIIC
腹腔种植灶直径>2cm和/或腹膜后或腹股沟区淋巴结阳性
IV
肿瘤累及一侧或双侧输卵管合并腹腔外远处转移。
如果存在胸腔积液,当胸水细胞阳性时才可诊断为IV期。
发生肝脏间质转移时为IV期
表2卵巢癌2006年FIGO分期
FIGO
I
肿瘤局限于卵巢
IA
肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,卵巢表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞
IB
肿瘤局限于双侧卵巢,包膜完整,卵巢表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞
IC
IA或IB期,并伴有如下任何一项:
包膜破裂;卵巢表面有肿瘤;腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞
II
肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴有盆腔扩散
IIA
扩散和/或转移到子宫和/或输卵管
IIB
扩散到其他盆腔器官
IICa
IIA或IIB,并伴有如下任何一项:
卵巢表面有肿瘤、包膜破裂、腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞
III
肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢,并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和/或局部淋巴结转移。
肝脏表面发生转移诊断为III期。
表面上肿瘤局限于真骨盆,但病理学证实肿瘤已侵犯小肠或网膜
IIIA
肉眼下肿瘤局限于真骨盆,淋巴结无转移,但显微镜下见腹腔腹膜转移,或政治学证实存在小肠或肠系膜转移
IIIB
肿瘤累及一侧或双侧卵巢,病理学诊断腹腔腹膜转移,转移灶最大直径≤2cm,但淋巴结无转移
IIIC
肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm,和/或区域淋巴结转移
IV
肿瘤累及一侧或双侧输卵管合并腹腔外远处转移。
如果存在胸腔积液,当胸水细胞阳性时才可诊断为IV期。
发生肝脏间质转移时为IV期
a为评估诊断IC或IIC的不同标准对患者预后的影响,了解肿物包膜破裂是自发的还是术者引起的、癌细胞是在腹腔冲洗液中发现的还是在腹水中发现的,是有意义的。
表3输卵管癌2006年FIGO分期与TNM分期比较
FIGO分期
国际抗癌联盟(UICC)TNM分类
T(肿瘤)
N(淋巴结)
M(转移)
IA
T1a
N0
M0
IB
T1b
N0
M0
IC
T1c
N0
M0
IIA
T2a
N0
M0
IIB
T2b
N0
M0
IIC
T2c
N0
M0
IIIA
T3a
N0
M0
IIIB
T3b
N0
M0
IIIC
T3c
N0
M0
任何T
N1
M0
IV
任何T
任何N
M1
1.3组织学分类
多数卵巢癌来源于上皮组织,FIGO认同WHO公布的卵巢肿瘤组织学分类方法,并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤都按照这一分类,具体如下[16]。
卵巢肿瘤、输卵管肿瘤和腹膜肿瘤的组织学分类:
浆液性肿瘤
粘液性肿瘤
子宫内膜样肿瘤
透明细胞肿瘤
Brenner肿瘤
未分化肿瘤(肿瘤具有上皮结构,但分化太差无法分类)
混合性上皮肿瘤(肿瘤由2种或多达5种常见类型的上皮肿瘤细胞构成。
这些类型通常是特定的)
某些腹腔内癌病例,卵巢及输卵管似乎为偶然受累而非原发病灶,分为腹膜癌
上皮性卵巢肿瘤可以进一步分级,这点很重要,因为肿瘤的分化和预后相关。
但这个分级标准不适用于非上皮性肿瘤[17]。
Gx:
分级无法评估
G1:
高分化
G2:
中分化
G3:
低分化
最近,正在修订卵巢肿瘤的组织学分级,尤其是针对子宫内膜样肿瘤和浆液性肿瘤。
在实际工作中,子宫内膜样肿瘤和浆液性肿瘤常按照2级分类。
高分化肿瘤(G1级)为低级别,中分化和低分化肿瘤(G2-3级)为高级别(病理科已按此标准)。
高级别浆液性腺癌和子宫内膜样腺癌在组织学方面具有相似性并常存在TP53突变。
因为多数中分化肿瘤存在TP53突变,因此常将中分化肿瘤和低分化肿瘤一起归为“高级别”病变[17-20]。
非上皮性恶性肿瘤虽不常见,但也十分重要。
非上皮性恶性肿瘤包括:
颗粒细胞瘤、生殖细胞瘤、肉瘤和淋巴瘤。
本章将对这些肿瘤进行单独讨论。
90%以上的输卵管癌为浆液性癌和高级别子宫内膜样腺癌。
其他类型肿瘤罕见[1,2,21]。
2流行病学
卵巢恶性肿瘤可以发生于任何年龄,不同的组织学类型好发于不同年龄段人群。
生殖细胞肿瘤在20岁以下女性中最为常见,交界性肿瘤则常好发于30-40岁女性中,这些肿瘤的发病年龄常比上皮性卵巢癌少10岁,后者绝大多数发生于年龄>50岁的女性。
美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。
卵巢癌大约占所有妇科肿瘤的23%,但是其死亡率却占女性生殖道恶性肿瘤的47%。
总的说来,上皮性卵巢癌占妇女所有新发癌症的4%,占所有因癌症死亡的5%[1,2,22]。
上皮性肿瘤总发病率波动于9/100,000~17/100,000,除日本外,发达国家的发病率最高。
该病发生率随年龄的增长而升高。
上皮性卵巢癌患者最多见于60-64岁女性。
上皮性卵巢癌较明确的危险因素是生育因素。
未生育女性罹患该病的风险是已生育女性的两倍。
早生育、早绝经和使用口服避孕药降低了发生卵巢癌的风险[24]。
这些因素与输卵管癌之间的关系尚不明确。
上文已提到,过去常以为输卵管癌罕见。
目前这一观点已受到质疑,已有证据显示许多卵巢浆液性癌和原发性腹膜浆液性癌可能来源于输卵管[3-7]。
这些证据支持将卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌归为一类。
过去,当无法确定肿瘤的原发部位时,通常将所有浆液性癌都认为原发于卵巢,今后不应再采用这种做法。
2.1遗传学
约5-10%的卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌与遗传因素有关。
目前已知的遗传突变包括以下三种[25–29]:
(1)遗传性BRCA1和BRCA2病理性突变。
这一人群在配子阶段已有BRCA1和BRCA2突变,她们发生卵巢、输卵管及腹膜癌变的风险显著升高,其中BRCA1突变携带者癌变的发生率为20-50%,而BRCA2突变携带者的癌变发生率为10-20%[26–29]。
与散发肿瘤患者相比,这类患者的年龄较小,尤其是BRCA1突变携带者,诊断时中位年龄为45岁。
(2)与LynchII型综合征相关的错配修复基因遗传性突变。
携带这些突变的女性发生结肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌等多种肿瘤的风险增加。
若发生卵巢癌,病理类型通常为子宫内膜样癌或透明细胞癌,常为I期。
(3)ARID1遗传性突变与透明细胞癌和子宫内膜样癌相关[30]。
对于有明显上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌家族史的女性,尤其是那些已确定在配子阶段已有基因突变的女性,建议她们经过充分的咨询,在生育后切除双附件以降低癌变风险。
有家族史或年轻时即诊断有高级别浆液性或高级别子宫内膜样癌的女性,她们可能在配子阶段已携带BRCA突变基因,这些女性应接受遗传咨询并进行遗传诊断。
无乳腺癌/卵巢癌家族史的女性也可存在BRCA突变,某些种族人群家族性突变发生率较高(如有德系犹太祖先),而一些女性在50岁前即被诊断患有浆液性癌,这些人群应接受遗传咨询[26–30]。
家族史提示存在II型Lynch综合征的女性应接受充分的遗传咨询和检查。
3.筛查
迄今为止,尚无行之有效的筛查方法可降低卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的致死率。
有研究评价了使用CA125、盆腔超声和盆腔检查进行筛查的效果,结果显示这些方法敏感性和特异性低。
尽管如此,目前仍有研究者在普通人群和高危人群中开展相关研究。
应鼓励有遗传风险的女性接受预防性双侧附件切除术,这是降低这一人群死亡率的最有效方法[31,32]。
4.诊断
初次诊断时肿瘤局限于卵巢或输卵管的上皮性卵巢癌患者预后很好[33–36]。
患者的症状常较隐匿,且早期和晚期症状并无明显差别[13,14]。
这一特点反应了不同组织学亚型的肿瘤具有不同的生物学行为;例如,G1级浆液性卵巢癌或透明细胞癌或子宫内膜样腺癌患者就诊时常处于早期,相反,高级别浆液性卵巢癌患者由于肿瘤侵袭性强容易发生早期扩散,就诊时多已处于III期。
对于盆腔包块或卵巢体积增大的年轻女性,应检测人绒毛促性腺激素(HCG)和甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标记物,以排除生殖细胞肿瘤。
约2/3的上皮性“卵巢”癌患者诊断时已是III期或IV期。
症状包括腹部隐痛或腹部不适、月经紊乱、消化不良以及其他轻微消化功能异常,这些症状可能仅持续数周[13,14,37]。
当疾病进展时,患者会感到腹胀或因腹水量增加而感到不适,如果腹腔内压力增加或液体渗入胸腔内,患者可伴有呼吸系统症状。
异常阴道流血并不常见。
输卵管癌和腹膜癌的临床表现与卵巢癌相似。
由于过去我们认为多数输卵管癌源自卵巢,因此,既往的许多研究都存在偏倚。
应详细采集病史以确定患者有无危险因素、其他肿瘤病史以及家族性肿瘤史。
之后需要完成全面的体格检查,包括全身体检、乳腺、盆腔及直肠检查[1]。
患者术前应行胸部影像学检查以排除胸水,以及盆腹腔CT显示腹腔内病变的扩散范围。
但是,即使病变局限在盆腹腔内,影像学检查也不能替代开腹手术分期。
可检测肿瘤标记物,如CA125和癌胚抗原(CEA)[1]。
如果CA125水平升高,最常见的诊断是上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌。
原发性胃癌或结肠癌转移至卵巢可有类似卵巢癌的表现,如果CEA升高,需考虑胃肠道转移。
在乳腺癌多发年龄组,应该考虑行乳腺X线扫描。
如果患者的症状提示肠道肿瘤,可考虑行结肠镜检查[1]。
临床上鉴别盆腔包块性质时,以下特点常提示恶性:
患者年龄(年轻女性以生殖细胞肿瘤常见,年老女性以上皮性恶性肿瘤多见)
肿物为双侧性
肿物固定
腹水
超声提示“混合性包块,特别有实性部分”
CT发现淋巴结转移
肿瘤标记物升高
5.初治手术3个
一般来说,影响上皮性卵巢癌、输卵管癌以及腹膜癌患者预后的独立因素要[1,38,39]:
诊断时肿瘤的期别
肿瘤的组织学类型和分化程度
细胞减灭术后残留病灶的最大直径
5.1开腹分期手术
全面分期手术是早期治疗重要的组成部分。
如果术前怀疑为恶性肿瘤,则应行开腹手术。
无肉眼转移灶或未触及转移灶,须遵循以下步骤以便准确分期[1,10,11,13,14]:
仔细检查所有腹膜面
抽取腹水。
没有腹水取腹腔冲洗液
横结肠下切除大网膜
选择性盆腔和主动脉旁淋巴结切除术,单侧肿瘤至少切除同侧淋巴结
活检或切除所有可疑病灶、肿物或粘连
正常腹膜表面随机活检,活检部位包括:
右侧横膈下侧面、膀胱腹膜反折、子宫直肠窝、双侧结肠旁沟和双侧骨盆侧壁
大多数患者切除全宫及双侧附件
粘液性肿瘤切除阑尾
进入盆腔或腹腔后,首先取腹腔内液体行细胞学检查。
若无腹水,行腹腔冲洗,取冲洗液行细胞学检查。
然后对腹腔内容物进行仔细检查,包括所有腹膜面。
除可疑部位外,还应对膀胱腹膜反折、膈下、子宫直肠窝、双侧结肠旁沟和双侧骨盆侧壁的腹膜进行活检。
原发肿瘤若局限于卵巢,应仔细检查包膜是否完整。
除切除整个子宫和两侧输卵管卵巢外,任何明显病灶都应予切除。
此外,应对网膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结进行切除及病理学检查。
保留生育功能是年轻患者需要面临的问题,对于这些患者,可在签署知情同意书后行保守性手术,保留子宫和对侧卵巢[34]。
对于发现盆腔包块的育龄期年轻女性,临床决策十分重要。
如果怀疑肿物为恶性,通常需要行开腹手术。
如果肿物可能为良性,肿瘤标记物(HCG、AFP)则多正常,这种情况下选择腹腔镜手术可能更为合适。
为了明确肿瘤起源,应尽可能彻底地对卵巢和输卵管进行评估。
如果输卵管肉眼可见,尤其是远端部分,应按照SEE-FIM流程对其进行病理学检查[29]。
应对卵巢进行仔细检查以确定有无合并内膜样囊肿、腺纤维瘤或其他类型的肿瘤,这些病变可能是形成肿瘤的起始部位。
5.2晚期肿瘤的细胞减灭术
5.2.1初次细胞减灭术
至少2/3卵巢癌患者肿瘤处于III-IV期。
这将影响患者的一般状况,以及接受手术是否合适。
对于晚期卵巢癌患者,最重要的预后因素是减灭术后残留病灶的体积。
因此,如果患者病情允许,都应先做开腹手术,切除全子宫、双侧输卵管及卵巢、大网膜,并尽最大的努力,使手术取得满意细胞减灭术的效果[1,38–40]。
为达到这一目的,术中可能需要切除肠管,有时还可能要完全或部分切除其他器官。
系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除可略延长患者的无进展生存期,但与只切除肿大淋巴结相比,前一种方法并不能延长患者的总生存期[41]。
证据等级A
5.2.2中间性细胞减灭术
对部分不适合立即接受手术且细胞学证实为IIIC期及IV期的患者,可以先给予2-3疗程的新辅助化疗,之后再进行中间性细胞减灭术,术后继续化疗[42]。
这对存在大量胸水或腹水的患者特别有用。
在首次细胞减灭术不满意,特别是初次手术不是由妇科肿瘤专科医生完成的患者,也可在全身化疗2-3疗程后再行中间性细胞减灭术[1,42,43]。
6.化疗
6.1早期患者的化疗
接受完整分期术的IA-IB期的G1-2上皮性卵巢癌患者,预后很好,辅助化疗并无益处。
低分化和IC期患者,多数患者会接受以铂类药物为基础的辅助化疗,虽然对于接受全面分期手术的IA和IB期G3级患者,化疗的益处尚有争议[33]。
所有II期患者都应接受辅助化疗。
对于I期患者,最佳的化疗周期数尚不确定,通常使用3-6疗程。
GOG157研究发现3疗程卡铂+紫杉醇化疗的效果与6疗程相同,但分层分析发现对于高级别浆液性癌患者,6疗程效果可能更佳[40]。
尚无证据支持对输卵管原位癌进行辅助治疗,故不推荐[1,2,35]。
证据等级A
6.2晚期卵巢癌患者的化疗
初治治疗接受细胞减灭术的患者,术后应接受化疗[1,44](表5)。
标准化疗方案是使用以铂类药物为基础的全身联合化疗,方案中包括铂类药物(卡铂或顺铂)和紫杉醇类药物(紫杉醇或多烯紫杉醇)[45–49]。
由于多烯紫杉醇神经毒性反应较少,因此可考虑用于部分患者,但该药的骨髓毒性比紫杉醇更严重[45]。
有研究报道在进行6疗程化疗后,继续使用紫杉醇维持治疗(每月1次)可延长患者的无病生存期,但不能延长总生存期[50]。
维持化疗的作用尚不明确,不是标准治疗方法,正在进行相关临床试验。
表5上皮性卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的化疗
化疗类型
剂量和方法
疗程
静脉化疗
紫杉醇
175mg/m2,静脉滴注,给药时间≥3小时
3周疗,共6疗程
80mg/m2,静脉滴注,给药时间≥3小时
第1、8、15天给药
卡铂
AUC=5-6a,静脉滴注
紫杉醇
135mg/m2,静脉滴注,给药时间≥24小时
3周疗,共6疗程
顺铂
75mg/m2,静脉滴注
腹腔化疗
紫杉醇
135mg/m2,静脉滴注,给药时间24小时
第1天,3周疗,共6疗程
顺铂
75-100mg/m2,腹腔给药
第2天
紫杉醇
60mg/m2,腹腔给药
第8天
可选择药物b
多烯紫杉醇
75mg/m2,静脉滴注
3周疗
在任一方案中都可家用贝伐单抗,7.5–15mg/kg,3周疗。
卡铂给药剂量按照肌酐清除率的AUC(曲线下面积)确定,根据Calvert等[51]、Cockroft–Gault、Jelliffe、Modified-Jelliffe、Wright、Chatelut[52]提出的公式进行计算。
b如果患者对紫杉醇过敏,可使用多烯紫杉醇代替紫杉醇。
腹腔化疗的作用仍有争议。
由于腹腔化疗增加毒性反应以及与导管相关事件的发生率,这一方法并未在世界范围内广泛应用[53–57]。
GOG172在III期卵巢癌和原发性腹膜癌患者中比较了静脉使用紫杉醇+顺铂和腹腔使用紫杉醇+顺铂的效果,该研究中所有患者的病灶残留直径均≤1cm[55]。
腹腔化疗组中,仅42%的患者完成了6疗程化疗,但该组患者的无进展生存期却较静脉化疗组患者长5.5个月(23.8vs18.3months;P=0.05),她们的总生存期也较后者长15.9个月(65.6vs49.7months;P=0.03)。
腹腔化疗的进一步研究正在进行中。
证据等级A
晚期患者可选择卡铂+紫杉醇静脉化疗或顺铂+紫杉醇腹腔化疗(GOG172中的方案)。
应当将静脉和腹腔化疗这两种方式的给药途径以及各自的利弊与患者进行充分的讨论。
腹腔化疗只适用于接受满意细胞减灭术和残留病灶小于1cm的晚期患者。
只有拥有腹腔化疗经验的医疗中心才可进行腹腔化疗。
推荐的静脉化疗方案和剂量如下:
①卡铂(起始剂量AUC=5-6)+紫杉醇(175mg/m2),静脉化疗,3周疗,共6疗程[47];②剂量-密集型方案:
卡铂(AUC=6)3周疗,共6疗程,紫杉醇(80mg/m2)周疗[57]。
后一化疗方案是由日本妇科肿瘤学组报道的,该研究显示方案②可延长患者的无进展生存期和总生存期[58]。
目前正在研究对比方案②和标准3周静脉化疗方案、腹腔化疗方案的效果。
推荐的腹腔化疗方案为紫杉醇(135mg/m2),第1天静脉给药,第2天予顺铂(75-100mg/m2),腹腔给药,第8天再次予紫杉醇(60mg/m2)腹腔给药,该方案为3周疗,只要患者耐受可共使用6疗程[53–55]。
不少医院为减少毒性反应,将顺铂的使用剂量由100mg/m2减少为75mg/m2。
也有使用卡铂(AUC=6)替代顺铂的。
但这些调整方案的效果尚不明确。
也可在上述方案中增加贝伐单抗(7.5-15mg/kg,3周疗)[59,60]。
已有两项研究报道使用卡铂+紫杉醇+贝伐单抗化疗后继续使用贝伐单抗进行维持治疗的患者,她们的无进展生存期可略有延长,延长时间具有统计学意义[59,60]。
但是,迄今为止尚无证据显示贝伐单抗可改善患者的总生存率,该药的作用尚有争议。
对于无法耐受联合化疗的患者,也可使用卡铂单药(AUC=5-6)静脉化疗。
如果患者对紫杉醇或卡铂过敏,可换用其他药物(如多烯紫杉醇或纳米紫杉醇----也称白蛋白结合型纳米紫杉醇,译者注)。
对卡铂过敏的患者可接受脱敏治疗,也可换用顺铂(50-75mg/m2)。
所有晚期患者都可按照相似的方法进行治疗,并根据毒性反应调整药物剂量。
如果患者一般状态极差或合并肾功能不全,给予联合化疗应非常慎重。
7.二次手术
7.1二探术
过去,曾对一线化疗结束后无临床肿瘤残留证据的患者行二探术(或腹腔镜),以判断患者对治疗的反应。
尽管该方法具有评估价值,但对患者的生存无影响,因此,不推荐作为标准治疗方法[61]。
证据等级C
7.2二次细胞减灭术
二次细胞减灭术可以定义为在完成一线化疗后的某些期别进行的细胞减灭术。
回顾性研究显示,如果二次细胞减灭术可切除所
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