医学影像学诊断报告书写规范.docx

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医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范

一、CT常规及增强要点

病变描述：

部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。

扫描基线：

喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。

方法：

先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。

注射对比剂开始后分期

肝脏

25s~30s肝脏动脉期

60s~70s肝脏门静脉期

120s肝实质平衡期

胰腺

25s~30s胰腺动脉期

60s~70s胰腺实质期

肾脏

30s~35s肾皮质期

70s肾实质期

5min~10min肾排泄期或肾盂期

肺、纵隔

25-30S动脉期

60-90-120延迟扫描

头动脉

20-30s动脉期

二、影像诊断报告的艺术

1、肯定诊断

2、否定诊断：

排除XX。

3、拟诊断：

XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。

4、符合诊断：

XX符合XX。

5、疑诊断：

XX可疑，建议进一步检查。

6、活话：

建议必要时复查。

三、头颅、五官X线报告

1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内、外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。

”

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

（3）软组织情况。

四、胸部X线报告

一、肺部X线报告

胸廓：

对称、畸形、骨骼、肋骨角、肋间隙、软组织情况。

肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、密度、有无空洞、周围情况、胸膜等等。

肺门：

正常、增大，有无肿块等。

胸膜：

是否正常，有无肥厚、粘连、积液、钙化等。

纵隔：

气管是否正中，纵隔有无增宽及有无肿块发现等。

横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：

外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：

纵隔与横膈形态有无异常。

肺部：

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

胸膜：

有无积液、K线等。

五、腹部X线报告　　

急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

六、骨与关节系统X线报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况，有无骨痂生长。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构及骨膜有无异常：

如有病变应按基本病理变化重点描述。

（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。

（3）软组织及骨膜变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

七、特殊性造影检查

一、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（2）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（3）两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）两侧输尿管显示情况。

（6）膀胱充盈情况。

（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小、密度；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

二、胆系造影

（1）平片肝、胆区有无结石影。

（2）肝内胆管显影正常、延迟、较淡或充盈缺损。

（3）胆囊及胆总管显影是否正常。

（4）T管及引流情况。

三、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块（绕流），有无受压、移位情况。

（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

（6）食道与纵隔的关系是否正常。

（7）吞咽功能，双侧梨状窝是否对称，有无残留。

2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

（3）胃部：

类型、位置、大小、轮廓、张力、蠕动、粘膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区大小是否均匀，胃小沟是否清晰，显示情况有无异常。

（6）贲门，幽门有无异常。

（7）十二指肠各部形态，功能变化，粘膜情况。

（8）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。

并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：

粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

4、排粪造影诊断报告

（1）常规直、乙肠功能情况：

静坐、力排。

（2）肛直角变化：

静坐98.67±13.84，提肛减小，力排114.83±14.92，是否PRS；有无搁架征。

（3）内脏及乙状结肠位置是否正常，有无内脏下垂SP或肠疝－乙状结肠疝SC，小肠疝EC。

（4）肛上距：

正常＜30mm，经产妇＜35mm，有无PD。

（5）乙耻距：

负值，有无SP。

肛管长37.03±6mm，直肠骶前距：

正常＜10mm。

（6）直肠前突RC：

正常<6mm,轻度6-20mm,中度21-30mm,重度>30mm。

（7）排粪后直肠粘膜有无内套IRI或脱垂ERP，AMP。

（8）直肠轮廓有无压迹，鹅颈征SPFS。

5、结肠转动

（1）操作步骤。

（2）测量数据，RCT＜6.4；LCT＜13.5；SRCT＜25.5；TGI＜34.8。

（3）诊断及分型。

八、介入放射

1、膝关节造影

（1）常规无菌操作及步骤。

（2）关节腔是否清晰，有无异物影。

（3）半月板形态、大小、密度有无异常。

（4）关节软骨及关节面是否正常。

（5）周围软组织有无钙化或肿胀。

2、椎管造影

（1）进针部位及操作过程。

（2）造影剂通过情况，有无梗阻或压迹、充盈缺损。

（3）影柱形态、大小、密度、边缘与椎体间隙有无异常。

（4）脊髓形态是否正常。

（5）过伸、屈位影柱形态变化。

（6）周围软组织有无钙化或肿胀。

3、子宫造影

（1）操作步骤。

（2）造影剂通过情况，压力情况。

（3）宫颈管、宫腔及输卵管形态、密度、边缘及位置有无异常。

（4）造影剂是否进入腹腔及周围情况。

（5）24小时造影剂弥散情况。

九、DSA诊断报告书写

DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。

对比剂名称、浓度及剂量。

注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。

一、大血管DSA诊断报告：

1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。

2、各房室大小、形态有无异常情况。

3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。

二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：

按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。

有无异常血供或病理循环情况。

三、脑血管DSA诊断报告

颈动脉造影：

（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。

（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。

（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。

（4）无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。

（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。

（6）深部静脉的位直与形态情况。

（7）颈外动脉及各分支情况。

2、椎动脉造影

（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。

（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。

（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。

（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。

（5）有无动脉瘤或其它异常发现。

四、四肢血管DSA诊断报告：

1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。

2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。

CT与MAI诊断报告书写规范

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（w100-150l35-45）

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变

化等情况。

2、眼眶：

（w300-400l30-40）

（1）眼球：

大小、形态与内部结构情况。

（2）视神经情况。

（3）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（4）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁

（5）眶裂与视神经管。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。

（7）眶周鼻窦与颅内情况。

3、耳与颈骨（w3000-3500l200-300）：

（1）外耳道情况。

（2）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突（气化型，板障型，硬化型）气房情况。

（3）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓窦、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（4）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦（w350-400l30-40）

（1）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（2）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（3）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况.

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（w300-350l35-45）

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（w350-400l30-40）

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：

真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况：

有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告（w1600-2000l-600—800,纵隔w250-350l30-50）

1、气管：

主气管及其各分支情况。

2、肺门：

肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：

大小、形态有无异常情况。

4、心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（w150-200l45-60）

（1）肝脏外形与各叶比例有无失调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（w200-300l25-35）

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（w250-400l25-40）

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

、”

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

（w300-500l30-50,骨窗w1000-4000l200-400）

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板；关节突、横突、棘突各部（三柱）的骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构、大小（颈12mm,腰15mm）情况：

有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

7、椎体周围韧带及软组织有无增厚、钙化或肿胀，有无肿大淋巴结。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：

1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板、（髋关节前后柱、唇）等结构情况，

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。