人流病历模板.docx
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人流病历模板.docx
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人流病历模板
建德怡生堂桥南医院
妇科专科病历
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
入院记录
年龄:
职业:
婚姻:
联系地址:
出生地:
联系电话:
民族:
其他:
病史陈述者:
与患者关系:
入院时间:
出院时间:
主诉:
入院情况:
诊疗经过:
医生签名:
签名时间:
年月日
建德怡生堂桥南医院
人工流产.清宫术知情同意书
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
这是一份关于人工流产/清宫术的知情同意书,此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案,医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。
请您仔细阅读,提出与操作有关的任何疑问,决定是否同意进行操作。
一、患者病情:
二、拟施行的操作方案:
三、操作医师:
四、预期效果:
明确病因,完善诊断确定治疗方案,判定预后
对症治疗,缓解病情
其他:
五、可替代的方案:
六、主要意外、风险及并发症:
1.普通人工流产/清宫术可能出现下列情况:
(1)麻醉意外;
(2)人流综合症;(3)术中子宫穿孔、羊水
栓塞;(4)宫颈裂伤;术中术后出血多、疼痛;(5)部全流产再次手术;漏吸、空吸;(6)术后感染、继
发宫腔宫颈粘连及不孕;2.无痛人流/清宫术除可出现上述情况外,还可出现:
无痛人流/清宫术因彩通静脉麻醉镇痛,病人无知觉,故较普通人流更易发生术中及术后出血,宫缩乏力,子宫穿孔,继发周围脏器损伤,羊水栓塞等并发症;3.其他难以预料的并发症和风险;4.特殊风险或主要高危因素;
七、不进行治疗可能产生的结果:
疾病诊断不明确疾病进展未控制症状未缓解
其他:
八、成功的可能性:
大中小
医学是一门经验科学,还有许多未被认识的领域,而且患者的个体差异很大,因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果,出现并发症、损伤甚至病情恶化。
但我们会严格遵守医疗操作规范,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降到最低限度。
医师陈述:
我已告知患者将要进行的操作方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他操作方法等相关事项,并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名:
签名日期年月日时
患者知情同意:
分
1我的医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险等相关事项,我经过慎重考虑,已充分理解本知情同意书的内容。
2我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3我理解我的操作过程需要多位医师共同参与。
4我并未得到操作过程百分之百成功的许诺。
患者签名:
签名日期
年月日时分
如果患者无法签署知情同意书,请其代理人在此签名:
患者代理人签名:
与患者关系:
签名日期
年月日时分
建德怡生堂桥南医院
患者授权书
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
告知书
尊敬的患者及家属:
依照国务院令第351号的规定:
“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情,医
疗措施,医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是应当避免对患者产生不利后果”卫生部《病历书写基本规范(试行)》第十条规定:
“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗
活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,
没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。
为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施,敬请你们根据自己的实际情况,慎重考虑,选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者,并签署各项医疗活动同意书。
授权书
上述告知书内容本人已充分了解,经慎重考虑,我做出以下选择:
[]我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者,并签署各项医疗
活动同意书。
患者签名:
年
月
日
时
分
(患者无法写字时按手印
手印说明
年
月
日
时
分)
[]我授权
行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权,并履行相应的签字手续,
被授权人之行为视同本人知悉与同意。
患者签名:
年
月
日
时
分
(患者无法写字时按手印
手印说明
年
月
日
时
分)
本人接受患者
的授权,同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权,
并签署各项医疗活动同意书。
被授权人签名:
与患者关系:
电话:
身份证号码:
年
月
日
时
分
以下特殊情况,代理人签字
未成年人(小于18周岁)、无完全民事行为能力的成年患者(如昏迷、精神异常等)
,由其所有
法定代理人共同协商指定其中一位代理人代为行使上诉权利。
被授权人签名:
与患者关系:
电话:
身份证号码:
年
月
日
时
分
建德怡生堂桥南医院
24小时谈话记录
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
入院后主要病情
辅助检查结果
入院初步诊断
可能出现的
并发症及风险
诊疗计划
(含可测量目标)
出院计划
1.医疗需求评估:
连续治疗需求:
无有(吸痰术鼻管灌食术导尿管照顾
胰岛素注射其他:
)
心理支持需求:
无有(自我调节亲友安慰医师
神职人员其他:
)
交通需求:
120急救车私家车公交车步行其他
特殊器械需求:
无轮椅拐杖气垫床吸氧装置其他
2.家庭支持系统评估:
家庭照护者:
有无主要照护者,但能自我照护无主要照护者,且
无法照护
其他照护需求:
无有(沐浴更衣进食活动
上下楼梯翻身大小便其他:
)
3.资源需求评估:
经济状况:
足够
社会支持
出院安置:
无
其他:
4.特殊教育需求评估:
有经济困难,但可寻求资源有经济困难,需要
需临终招护需社会福利单位协助安置
无有()
护理人员签字:
年月日时
分
主管医生签字:
年月日时
分
说明:
1、目前诊断、费用及诊疗计划是根据您现在的情况暂定的,可能会随着诊疗的深入而变化。
2、在计划实施前医护人员还会向您说明,必要时需要您签署知情同意书。
患者或代理人:
年月
日时
分
建德怡生堂桥南医院
妇科专科病历
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
手术及术后首次病程记录
手术开始时间:
手术结束时间:
术前诊断:
术后诊断:
手术名称:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉医师:
手术切除标本:
术中送检无有,冰冻切片结果:
术后送检无有
术中并发症:
无有术中失血量:
约ml术中输血量:
约ml
手术简要经过(包括“术中所见”):
术后情况:
术后诊疗计划:
术后注意事项:
医师签名:
签名日期:
年月日时分
患者或代理人签名:
签名日期:
年月日时分
建德怡生堂桥南医院
病历纸
姓名:
性别:
科别床号:
病历号:
建德怡生堂桥南医院
病程记录
姓名:
性别:
科别床号:
病历号
建德怡生堂桥南医院
预防患者跌倒告知书
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
尊敬的患者(或家属):
根据您(您的家人)住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等。
我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估,患者属于坠床/跌倒高风险人群,特给予告知。
我们也将采取相关的措施,并希望得到您的配合。
我们共同努力、尽量防止坠床/跌倒事件发生。
希望患者注意:
1、患者应穿合适的病员服,并穿防滑鞋。
2、湿性拖地后避免不必要的走动。
地面潮湿时应告知医护人员,以免不慎跌倒。
3、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置,保持走道通畅;尽量保持病室的明亮。
4、学会床边呼叫器的使用,请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处。
5、上厕所时需有人陪同,不要锁门,如在卫生间内出现头晕乏力等异常情况及时呼叫护士。
6、睡觉时请将床栏拉起,若需下床首先将床栏放下,切勿翻越,离床活动时应有人陪护或
呼叫护士。
7陪护人员如离开要做好相互交接,当患者有需求而无陪护时,及时呼叫医护人员
8、如您头晕、或服用镇静安眠药物,请卧床休息,如需下床,先坐于床缘,再由照顾者扶
下床。
9、如您行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时,立即原地坐(蹲)下或靠墙,呼叫他人帮助。
10、改变体位应遵守“三部曲”,即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒,再行走。
避免突然
改变体位,尤其是夜间。
护士签名:
年月日时
分
病人(或家属)签名
与患者关系
年月日时
分
建德怡生堂桥南医院
妇科专科病历
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
出院记录
入院日期:
入院诊断:
出院诊断:
住院天数:
入院时情况:
出院日期:
住院诊治经过:
出院时情况:
出院去向:
回家其他:
出院医嘱:
注意事项:
禁性生活一个月,注意避孕。
出院带药:
无有:
随访计划:
1.阴道流血量多,或者术后
会阴卫生
7-10
天阴道出血未净门诊复查
B超。
2.保持
医生签名:
签名时间:
年
月日
建德怡生堂桥南医院
妇科专科病历
姓名:
性别:
科别:
床号:
病历号:
入出院记录
年龄:
婚姻:
出生地:
民族:
病史陈述者:
入院时间:
主诉:
入院情况:
职业:
联系地址:
联系电话:
其他:
与患者关系:
出院时间:
诊疗经过:
出院情况:
出院去向:
回家其他:
出院诊断:
出院医嘱:
注意事项:
禁性生活一个月,注意避孕。
出院带药:
无有:
随访计划:
1.阴道流血量多,或者术后
阴卫生
7-10天阴道出血未净门诊复查
B超。
2.保持会
医生签名:
签名时间:
年
月日
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