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如何应对需要急救的人
如何应对需要急救的人
第一章绪论
1、急诊医疗服务体系,EMSS:
院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。
2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类:
(1)急需心肺复苏或生命垂危患者:
要刻不容缓地立即抢救;
(2)有致命危险的危重患者:
应在5~10分钟内接受病情评估和急救措施;
(3)暂无生命危险的急症患者:
应在30分钟内经急诊检查后,给予急诊处理;
(4)普通急诊患者:
可在30分钟至1小时内给予急诊处理;
(5)非急诊患者:
可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。
3、急诊危重症监护病房,EICU
4、急诊医学专业的特点:
①综合分析②侧重功能③逆向思维④时限紧迫
第二章心肺脑复苏
第一节心脏骤停与心肺复苏
1、心脏骤停,SCA:
各种原因所致心脏射血功能突然终止,其最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT,其次为心室静止及无脉电活动PEA。
2、心肺复苏,CPR:
抢救生命最基本的医疗技术和方法,包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT,以及药物治疗等,目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。
3、心脏骤停的原因:
5“T”和6“H”
☆5“T”:
中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤
心电图类型:
室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速
4、正常体温情况下,心脏停搏5分钟后,脑细胞开始发生不可逆的缺血损害
5、心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制,按时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。
☆6、现代复苏的三个阶段:
基本生命支持BLS、高级生命支持ALS、复苏后处理
三个要素:
心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压
☆7、心脏骤停的典型表现:
(“三联征”:
意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失)
①大动脉搏动消失(颈、股);
②呼吸停止或开始叹息样呼吸,逐渐缓慢,继而停止;
③心电图表现:
心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离;
④双侧瞳孔散大;
⑤意识突然丧失;
⑥面色可由苍白迅速呈现发绀;
△⑦可伴有短暂抽搐和大小便失禁,伴有口眼歪斜,随即全身松软
8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。
冠状动脉灌注压,CPP:
主动脉舒张压和右房舒张压之差,灌注压大小与心肌血液灌注呈正相关,被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标,维持CPP>15mmHg是心肺复苏成功的必须条件。
第二节成人基本生命支持
1、基本生命支持,BLS:
包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。
BLS包含了生存链“早期识别、求救;早期CPR;早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。
归纳为初级:
ABCD,A:
开放气道;
B:
人工呼吸;
C:
胸外按压;
D:
电除颤。
顺序为:
C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。
(窒息病人首先解除气道梗阻,顺序:
A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压)
☆2、心肺复苏流程图:
(课本P10图2-1)
3、开放气道:
①仰头抬颏法:
患者无明显头、颈部受伤时使用
②托颌法:
高度怀疑患者有颈椎受伤时使用
注意:
心脏骤停早期出现的叹息样呼吸(濒死呼吸)是无效呼吸,一旦发现无呼吸,先给2次人工通气,每次时间1秒以上,应见胸廓起伏。
4、人工通气方法:
①口对口呼吸②对鼻呼吸
注意:
对于有自主循环(可触到脉搏)的患者,人工呼吸维持在10~12次/分,大致每5~6秒给予1次人工呼吸,约2分钟重新检查1次脉搏。
☆☆5、胸外按压:
①按压部位:
在胸骨下1/3处,即乳头连线与胸骨交接处
②按压手法:
患者放置仰卧位,平躺在坚实地面上。
急救人员跪在患者身旁,一个手掌根部置于按压部位,另一手掌根部叠放其上,双手指紧扣进行按压;使身体稍前倾,使肩、肘、腕位于同一轴线上,与患者身体平面垂直。
用上身重力按压,幅度约4~5cm,频率为≥100次/分,按压与放松时间相同,放松时手掌不离开胸壁。
应“快速、用力”按压,但不得冲击式按压。
③按压/通气比:
目前推荐使用按压/通气的比例为30:
2,每个周期为5组30:
2的CPR,时间大约是2分钟。
④2人以上CPR时,每隔2分钟,应交替做CPR轮换位置,以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。
轮换时要求动作快,最好<5秒,减少中断按压。
△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间,中断胸外按压时间<10秒。
△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因:
①胸腔内压升高②冠脉灌注不足③脑灌注不足④CO下降
5、电除颤:
是救治心室颤动VF最为有效的方法。
除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%~10%。
①心律分析证实为VT/VF应立即电除颤,只做1次电击,之后做5组CPR,再检查心律。
②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器:
单相波除颤首次电击能量选择360J
双相波除颤首次能量选择为120~200J
儿童:
首次2J/kg,之后4J/kg
心房颤动:
单相波200J、双相波120~200J
室性心动过速:
首剂100J
心房扑动:
首剂50~100J
△每次电击前后均需做CPR
成人(≥8岁):
5min内的猝死,先除颤,再CPR(30:
2,5组)
5min外的猝死,先CPR(30:
2,5组),再除颤
儿童(1~8岁):
先CPR(30:
2,5组),再除颤
第3节气道异物阻塞与处理
1、气道异物阻塞(FBAO)的表现:
①气道部分阻塞:
患者有通气,能用力咳嗽,但咳嗽停止时,出现喘息声②气道完全阻塞:
患者已不能讲话,呼吸或咳嗽停止时,双手抓住颈部,无法通气。
2、解除气道异物阻塞(开放气道,清除异物):
腹部冲击法(Heimlish法):
可用于有意识的站立或坐位患者。
救助者站在患者身后,双臂环抱患者腰部,一手握拳,握拳手的拇指侧抵住患者腹部,位于剑突下与脐上的腹中线部位,再用另一手握紧拳头,快速向内、向上使拳头冲击腹部,反复冲击直到把异物排出。
3、人工通气是溺水复苏的首要措施。
4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生:
①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素,并积极处理。
对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。
孕妇妊娠<20周:
不应该考虑急诊剖宫产手术;
妊娠20~23周:
施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利,但不可能挽救婴儿的生命;
妊娠24~25周以上:
急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。
第五节小儿基本生命支持
1、1个月以内:
新生儿;
1岁以内:
婴儿;
1~8岁:
小儿
2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速;小儿心脏骤停:
心电静息(78%)、心动过缓或无脉性电活动、室性心律(<10%)
3、小儿心脏按压与人工通气比值,单人复苏时同成人为30:
2,双人时为15:
2.
4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法:
1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。
第6节高级心血管生命支持
1、高级心血管生命支持,ACLS:
通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行,通过应用辅助设备、特殊技术和药物等,进一步提供更有效的呼吸、循环支持,以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。
ACLS包含了生存链“早期识别、求救;早期CPR;早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。
(3“D”:
除颤、用药、鉴别诊断)
归纳为高级:
ABCD,A:
开放气道;
B:
机械通气;
C:
建立液体通道,使用血管加压药物及抗心律失常药;
D:
寻找心脏骤停原因。
顺序为:
C建立液体通道,使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、B机械通气、D寻找心脏骤停原因
2、复苏药物的选择
(1)给药途径:
①静脉途径:
中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径:
用量是经静脉给药剂量的2~2.5倍③骨髓途径
(2)给药时机:
应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药,其流程为:
CPR—检查心律—给药—电除颤
(3)复苏药物的选择:
一线用药:
肾上腺素、血管加压素、胺碘酮
二线用药:
阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠
3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能:
①一般检查
②X线检查
③血气分析:
心脏骤停时血液循环停止,细胞无氧代谢导致酸中毒。
如果pH<7.2则应补碱,及时纠正酸中毒;
如果PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg应注意呼吸道畅通,使用呼吸兴奋剂;
如果PaO2<60mmHg(FiO2>20%)、PaCO2正常或>50mmHg应考虑机械通气。
第8节脑缺血损伤与脑复苏
☆☆☆(大题)脑复苏治疗
脑复苏治疗原则为:
尽快恢复脑血流,缩短无灌注和低灌注的时间;
维持合适的脑代谢;
中断细胞损伤的级联反应,减少神经细胞丧失;
脑复苏治疗措施:
①尽快恢复自主循环:
尽早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键
②低灌注和缺氧的处理:
脑血流量CBF的主要决定因素:
a、动脉血压:
应该积极处理低血压,必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗
b、脑血管阻力:
脑血管失去自身调节作用,但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。
通常情况下,维持PaCO2在35~40mmHg是安全和合适的。
③体温调节:
监测患者的中心体温(通常为直肠、膀胱和食道温度),如果患者出现体温过高或发热,应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。
④血糖控制:
积极处理高血糖,除非有低血糖发生,应避免输注含糖液体。
⑤抗癫痫
⑥深低温和头部选择性降温治疗等
☆☆生命链:
尽早发现心跳骤停并启动急救程序
↓
尽早CPR,着重心脏按压
↓
尽早除颤
↓
有效的高级生命支持
↓
综合的心脏骤停后治疗
第13章呼吸困难
第1节概述
呼吸困难,dyspnea:
患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷,临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变,用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重者表现为端坐呼吸、发绀等。
1、呼吸困难分类(课本P19213-1)
病因分类:
肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病
2、临床特点
(1)临床表现
1、起病方式:
突然发作、与疾病相关(夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见)
2、伴随症状:
发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状
3、呼吸困难类型(病理生理学分类):
①吸气性呼吸困难:
多见于喉、气管狭窄(炎症、水肿、异物或肿物压迫),表现为喘鸣,吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷,所谓“三凹征”。
②呼气性呼吸困难:
多见于支气管哮喘及COPD患者,表现为呼气延长伴有喘鸣音。
③混合性呼吸困难:
见于重症肺炎,肺间质纤维化,大量胸腔积液和气胸。
④潮式呼吸和间停呼吸:
见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。
4、体位改变:
①端坐呼吸:
见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期
②平卧呼吸:
见于COPD、肺间质纤维化
③端坐或前倾位缓解疼痛:
见于急性心包炎患者
(2)辅助检查
1、X线胸片
2、动脉血气分析
3、血常规、生化检查
4、心电图、超声心电图
5、肺功能检查
(3)鉴别诊断(课本P193~194表13-2)
呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病:
器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病
4、治疗原则
(1)保持呼吸道通畅:
开放气道;清除气道内分泌物及异物;存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药
(2)纠正缺氧:
选择合适的氧疗
(3)支持疗法
(4)病因治疗
△五、急诊快速评估与处理流程(课本P195图13-1)
细湿啰音,胸片:
肺间质改变,考虑急性肺水肿
哮鸣音,正常胸片:
考虑过敏、气道痉挛
鼾音,胸片渗出灶:
考虑肺炎、胸水
呼吸轻音,似有胸痛:
考虑肺栓塞、心绞痛,神经—肌肉性或中枢神经源性疾病
呼吸不规则,创伤:
严重气胸、血胸
第2节~第六节(了解)(课本P195~208)
第10章发热
☆重点:
主要概念:
急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉
发热的急危重症
发热的快速评估与经验性治疗
第一节概述
1、发热,fever:
由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高(口腔温度>37.3℃、直肠温度>37.6℃)
2、过热,hyperthermia:
由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常,体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上。
3、正常人体体温范围:
口腔温度:
36.3~37.2℃
直肠温度:
约高0.3~0.5℃(直肠温度最准确)
腋窝温度:
约低0.2~0.4℃
4、正常人体温存在生理变异(一般波动范围≤1℃):
24小时内下午体温较早晨高;剧烈运动、劳动或进餐后体温略升高;妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。
☆5、病理生理机制(课本P143表10-1图10-1)
外源性致热原不能直接透过血脑屏障,而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢
第2节临床表现
☆一、热度(腋温)
低热:
37.3~38℃;
中等热度:
38.1~39℃;
高热:
39.1℃~40℃;
超高热:
41℃以上
2、热程
☆
(一)急性发热:
病程在2周以内,分为:
急性感染性发热、急性非感染性发热、原因不明的急性发热
☆
(二)长期发热:
体温升高持续2~3周以上,分为:
病因明确的慢性发热、长期不明原因发热FUO
☆FUO:
发热持续3周以上,体温>38.5℃,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查未能明确诊断者。
FUO病因:
感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者(5~10%)
3、热型
☆1、稽留热:
体温持续于39~40℃,达数日或数周,24h内体温波动 ☆2、弛张热: 体温在24小时内波动达2℃以上,且均在正常水平以上,常见于脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热。 △3、波状热: 体温数日内逐渐上升至高峰,后渐下降至常温或微热,不久再发,波浪式起伏,常见于布鲁菌病。 △4、回归热: 高热期与无热期各持续数日,周期性交替,常见于回归热、何杰金病。 △5、不规则热: 发热持续时间不定,变动无规律,视为不规则热,常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。 △间歇热: 疟疾、急性肾盂肾炎 马鞍热: 登革热 4、发热时相及特点 (1)体温上升期 (2)高温持续期 (3)体温下降期 第3节鉴别诊断 1、病史(病程、时间快慢、热型、用药史、伴随症状、基础疾病、旅游史) 发热特点: 诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇或持续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节 系统症状: 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛; 腹痛、呕吐、腹泻; 尿频、尿急、尿痛; 皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛 诊治经过: 药物、剂量、疗效 一般情况: 精神、食欲、体重改变、睡眠及大小便 其他: 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游 2、体格检查 ①体温 ②脉搏: 体温每升高1℃,心率增加约15次/分; ☆相对缓脉: 见于伤寒、布氏杆菌、钩端螺旋体感染、药物热、军团菌、鹦鹉热; 绝对缓脉: 病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病 ③呼吸: 体温每升高1℃,呼吸频率增加约2~4次/分; 明显增加: 肺炎、代谢性酸中毒、呼吸系统感染、休克 ④血压: SBP<90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg,伴有组织低灌注 ⑤神志: 意识障碍(重症感染),特别是老年人 △皮肤粘膜: 皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、弹性、温度、色泽、压疮 头颈部: 中耳炎、鼻窦、眼底镜检查(念珠菌、结核菌感染、感染性心内膜炎、SBE、弓形虫病、白细胞增多症)、咽部、扁桃体、 颈部: 淋巴结、肿块、甲状腺、颈项强直(脑膜炎) 胸部: 肺部听诊(干湿性啰音)、心脏杂音、摩擦音 腹部: 腹膜炎体征、Murphy征、右下McBurney点压痛、肝区、肾区叩击痛、肛检(粒缺肛周脓肿)、盆腔、脾脏 四肢骨骼: 丹毒、长骨或脊柱压痛(骨髓炎或骨肿瘤)、关节红肿热痛(结缔组织病)、软组织感染 3、辅助检查 ①血、尿、粪常规检查、肝肾功能、胸部X线或CT、脑脊液(必要时腰穿) ②病原学检查: 标本的革兰染色和培养、抗原抗体(支原体、军团菌、肝炎病毒、G或GM试验、出血热抗体等)、肥达氏、PPD等 ③腹部CT检查或超声检查(胆囊炎): 怀疑胆道感染、复杂性尿路感染、腹腔脓肿、阑尾炎、盆腔炎等 ④血沉、C反应蛋白、降钙素原(反映患者感染和炎症程度的指标); 免疫球蛋白和T细胞亚群分析(评价免疫功能); 生化检查(评价机体状态和其器官功能); 血气分析 四、鉴别诊断(课本P148~149表10-3表10-4) 病因按有无病原体侵入人体分为感染性发热和非感染性发热。 (一)感染性发热: 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染;不论是急性、亚急性或慢性,局部性或全身性,均可出现发热 (二)非感染性发热: ①无菌性坏死物质的吸收: 机械性、物理或化学性损害: 大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等; 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死; 组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等; ②抗原—抗体反应: 结缔组织病、药物热、风湿热、血清病等 ③内分泌代谢障碍: 如甲状腺功能亢进 ④皮肤散热减少: 如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热,一般为低热 ⑤体温调节中枢功能失常: 物理性: 热射病;化学性: 氯丙嗪 血液病: 淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综合征、白血病 变态反应及结缔组织病: 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病 实体肿瘤: 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌 理化损伤: 热射病、大手术、创伤及烧伤 神经源性发热: 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱 其他: 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 第4节急诊处理 ☆一、急诊快速评估 ①发现危重症: 体温>41℃、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、血流动力学改变、经皮血氧饱和度<90%、血压显著下降、器官功能障碍 ②老年或伴有慢性基础疾病患者出现发热: 多为呼吸系统、胆道、泌尿生殖系统、皮肤软组织的重症感染疾病; 年轻或既往体健者出现发热: 传染病(上呼吸道感染、肾—出血热、流脑/乙脑、恶性疟疾、H5N1流感肺炎)、热射病、中毒性或感染性休克 ☆二、经验性治疗 ①体温>41℃: 积极降温(物理降温、非甾体类药物) ②休克: 积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测 ③呼吸衰竭: 机械通气; 头颈部软组织感染可造成气管压迫,必要时建立人工气道 ④抗生素: 窄谱抗生素(明确病原体)、广谱抗生素(不明病原体) ⑤留取标本: 血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液 ⑥去除感染源: 胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术 △退热剂的应用: 应审慎使用,体温骤降伴大汗可致虚脱或休克 退热剂会改变热型,影响诊断与预后的判断 物理降温也可作为紧急降温措施 △糖皮质激素的应用: 发热病人中滥用激素的现象非常严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断 长期应用加重原有的感染性疾病 长期应用诱发二重感染 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 △抗菌药物的使用: 滥用抗生素的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重,可在采取各种培养标本后经验性抗菌治疗 *诊断性治疗 当病因一时难以查明时,可进行诊断性治疗,期待获得疗效而做出临床诊断; 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物; 剂量应充足并完成整个疗程,无特殊原因不得随便更换试验药物。 第十四章第二节急性胸痛 ☆重点: 胸痛的快速评估及急诊处理 掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点 1、概述 胸痛是急诊患者就诊常见的主诉,约占急诊总数的5%。 急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现,如急性冠脉综合征ACS、主动脉夹层AD、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。 (1)病因及鉴别诊断(课本P221表14-3) 胸痛常表现为范围广、性质不确定,由于心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个胸背神经节,通过这些内脏神经纤维,不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位,通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。 胸痛的主要原因多来自胸部疾病: ①胸壁疾病: 带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、多发性骨髓瘤 ②胸、肺疾病: 肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌 ③心血管疾病: 急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病 ④纵隔疾病: 纵隔炎、纵隔肿瘤 ⑤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、过度通气 ☆ (二)快速评估及急诊处理 1、不明原因胸痛应尽快送至医院 2、病史采集和体格检查 3、监测: 呼吸、血压、氧饱和度监测,心电图(1-2h后复查) 4、胸部X线或CT(平扫或增强CTPA、CTAA) 5、血常规、TNI(T)/CK-MB/DD二聚体 6、急性冠脉综合征ACS: MONA再灌注(溶栓、PCI和CABG) 7、主动脉夹层: 止痛、降压、手术、介入 8、食管破裂: 手术 9、肺栓塞: 溶栓、抗凝 10、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流 (2)临床表现 1、发病年龄: 青年(气胸、胸膜炎),40以上(ACS、肺癌) 2、胸痛部位: ①急性冠脉综合征ACS: 多位于心前区与胸骨后或剑突下,疼痛常放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部; ②主动脉夹层: 疼痛位于胸背部,向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢; ③带状疱疹: 胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛; ④肋骨骨折: 局部剧烈压痛、呼吸受限; ⑤气胸、胸膜炎和肺梗塞: 多位于腋前线与腋中线附近,如累及肺底和膈胸膜,则疼痛可放散于同侧肩部; ⑥食管及纵膈病变: 胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时加重; ⑦肋骨软骨炎: 多侵犯第1、2肋软骨,对称或非对称性,呈单个或多个肿胀隆起,局部皮色正常,压痛,咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重 3、胸痛性质: ①急性冠脉综合征ACS: 绞窄性重压窒息感、濒死感; ②主动脉夹层: 突发胸背部撕裂样剧痛; ③肺梗塞: 突发剧痛或绞痛,常伴有呼吸困难与发绀; ④带状疱疹: 刀割样或灼痛,剧烈难忍; ⑤食管炎: 烧灼痛; ⑥干性胸膜炎: 呈尖锐刺痛或撕裂痛; ⑦肺癌: 胸部闷痛、Pancoast癌(烧灼样、夜间重) 4、持续时间: 炎症/肿瘤/栓塞/梗塞: 持续胸痛 心绞痛: 发作性,每次不超过30min 5、影响因素: ①急性冠脉综合征ACS: 劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛,休息、含服硝酸甘油可缓解,MI无效; ②胸膜炎和心包炎: 深吸气与咳嗽时加剧; ③反流性食管炎: 胸骨后灼痛,饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重,服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失 6、伴随症状: ①AMI、主动脉夹层、大块肺栓塞: 苍白、大汗、血压下降(升高); ②大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞: 呼吸困难; ③食管疾病: 吞咽困难或疼痛 (3)问诊要点 1、发病年龄 2、疼痛特点: 起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位,胸痛性质、轻重及持续时间,发生疼痛的诱因、加重与缓解方式 3、伴随症状: 咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛 二、急性冠脉综合征 急性冠脉综合征,ACS: 由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后,血小板黏附
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