主管护师 外科护理学第三十五章 心脏疾病病人的护理.docx
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主管护师外科护理学第三十五章心脏疾病病人的护理
第三十五章 心脏疾病病人的护理
第一节 概述
【解剖生理概要】
4个心音:
第一心音——心室收缩开始,心尖部听诊最清楚。
第二心音——心室舒张开始,心底部听诊最清楚。
第三心音——心室舒张早期。
第四心音——心房收缩。
重要补充——体循环、肺循环TANG
【心脏疾病的特殊检查方法】
1.心导管检查术——发现心内畸形。
2.心血管造影术——检查心脏和大血管形态及缺损。
3.冠状动脉造影术——明确冠状动脉分支是否有畸形、狭窄。
进行以上检查的护理措施——4防(TANG小结):
1.“防死人”——备好心肺复苏术所需急救药品、物品与器械。
2.“防过敏”——术前做好造影剂过敏试验。
术中警惕因造影剂过敏发生过敏性休克。
3.“防出血”——导管拔除后穿刺部位需按压止血15~30分钟,沙袋压迫24小时。
4.“防感染”——术后静滴抗生素,预防心内膜感染。
5.术后卧床:
右心检查后6~12小时;左心12~24小时。
第二节 后天性心脏病的外科治疗
【TANG:
从考试的角度,精简幅度>80%】
风湿性心脏瓣膜病,最常累及二尖瓣。
一、二尖瓣狭窄
【病理生理】
左心房压力增高、左心房扩大;
继之,肺静脉淤血、压力升高和肺毛细血管扩张,影响肺泡换气功能,可产生急性肺水肿。
晚期:
肺动脉压力也显著增高,使右心室逐渐肥厚、扩大,最终发生右心衰竭。
【临床表现】
1.症状:
瓣口面积缩小至2.5cm2左右,静息时无症状;<1.5cm2——气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。
剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下,可诱发。
2.体征:
二尖瓣面容——面颊与口唇轻度发绀。
【辅助检查】
1.超声心动图——关键。
2.X线——心房扩大。
肺间质水肿,下部可见横向线条状阴影,称为Kerley线。
3.心电图。
【治疗原则】
1.经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术
2.闭式二尖瓣交界分离术
3.直视分离术
二、二尖瓣关闭不全
【临床表现】
1.症状:
乏力、心悸,劳累后气促。
2.体征 心尖搏动增强并向左下移位;晚期:
右心衰竭、肝大、腹水。
【辅助检查】
X线——左心房及左心室明显扩大。
其他与前类似,略。
【治疗原则】
症状明显、心功能受影响,心脏扩大者——手术。
1.二尖瓣修复成形术
2.二尖瓣置换术
三、主动脉瓣狭窄
【病理生理】
左心室排血受阻、收缩压升高,排血时间延长——左心室壁逐渐肥厚,最后导致左心衰竭。
【临床表现】
1.症状:
乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿,并可并发细菌性心内膜炎或猝死。
2.体征:
主动脉瓣区粗糙喷射性收缩期杂音;
重度狭窄——脉搏细小、血压偏低、脉压小。
【辅助检查】
X线——后期呈现左心室增大。
余与前类似,略。
【治疗原则】
1.经皮穿刺气囊导管扩张分离术
2.人工主动脉瓣膜替换术
四、主动脉瓣关闭不全
由风湿热、梅毒、细菌性心内膜炎、马方综合征(Marfan’ssyndrome)、先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等引起。
【病理生理】
左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉反流的血液而充盈过度,肌纤维伸长,收缩力相应增强,并逐渐扩大、肥厚——左心衰竭。
【临床表现】
1.症状
早期:
心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。
重度——心绞痛发作、气促,并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。
2.体征
①心界向左下方增大;
②心尖部见抬举性搏动;
③胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区可闻叹息样早、中期或全舒张期杂音,向心尖区传导;
④重度——水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动。
【辅助检查】
逆行升主动脉造影,可见造影剂在舒张期从主动脉反流入左心室。
【治疗原则】
人工瓣膜替换术。
第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
中年以上发病,发病率和死亡率男明显高于女。
主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支,左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉高。
【病理生理】
冠状动脉管腔狭窄、心肌需氧量增大,而冠状动脉供血量不能相应增多时,可致心肌缺血。
冠状动脉发生急性阻塞或长时间痉挛,血管腔内形成血栓,使部分心肌发生严重持久的缺血,造成局部心肌坏死,即心肌梗死。
【临床表现与诊断】
1.心绞痛
重者,当体力劳动、情绪激动、饱餐时,引起或加重心肌血氧供给不足的表现,如心绞痛。
2.心肌梗死
突然发生的剧烈持续的心绞痛,伴恶心、呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、发绀、血压降低、休克、心力衰竭或心室壁破裂等,死亡率较高。
陈旧性心肌梗死
——由于坏死的心肌被瘢痕组织替代,病变的心室壁薄弱,日后可形成室壁瘤。
可并发二尖瓣关闭不全。
病变波及心室间隔,可以穿孔,成为室间隔缺损。
3.缺血性心肌病
心肌长期缺血缺氧,引起心肌广泛变性和纤维化,导致心脏扩张。
表现:
心功能不全为主的综合征,预后较差。
【治疗原则】
1.内科药物
2.介入治疗
3.外科治疗,适应证:
(1)心绞痛经内科治疗不能缓解,冠状动脉主干或主要分支明显狭窄,但狭窄远端血流通畅者。
(2)左冠状动脉主干和前降支狭窄——易猝死。
(3)冠状动脉的主要分支有两支以上明显狭窄者。
第四节 体外循环围手术期护理
【概述】
体外循环——将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外,在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳,气体交换后,再由血泵输回体内动脉继续血循环。
目的——阻断心脏血流,进行心内直视操作。
【护理措施】
1.术前
(1)预防和控制感染:
口腔、皮肤以及呼吸道感染是导致——感染性心内膜炎。
(2)饮食与营养支持:
鼓励进食,增强机体对手术的耐受力。
低脂低胆固醇饮食。
(3)使用硝酸甘油等药物,冠心病病人术前3~5天停服抗凝药、洋地黄、奎尼丁、利尿药,给予口服氯化钾——防止术中出血不止,或洋地黄毒性反应以及心律失常。
避免术前头颅外伤,因颅脑外伤易引起体外循环时颅内出血。
2.术后护理
(1)循环系统的护理
1)血压监测:
经桡动脉插管测量。
术后宜控制平均动脉压为9.3~12kPa(70~90mmHg)。
收缩压<10.67kPa(80mmHg)或降至原先值的2/3时属低血压。
2)心功能监测:
术后48小时内连续监测记录生命体征,每15分钟1次,平稳后改为每30分钟1次。
3)体温监测:
◆低于35℃——保暖复温。
◆升至38℃——立即使用冰枕、冰敷或酒精擦浴降温。
◆39℃以上——药物降温,如阿司匹林加冰盐水保留灌肠,或冰盐水加甘露醇灌肠。
4)肤色、皮温:
◆指(趾)甲床由苍白变得红润——灌注良好;
◆发绀——灌注不佳、氧合不全或两者兼有。
(2)呼吸系统的护理:
常规采用机械通气。
1)每15~30分钟听诊呼吸音1次。
2)呼吸道分泌物多且黏稠者,于气管内滴入糜蛋白酶稀释痰液后再行吸痰。
每次吸痰时间不超过15秒。
3)坠积性肺炎患者——吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。
3)气管导管气囊每4~6小时放气1次,防止长时间压迫缺血而糜烂、出血。
(3)肾功能监护:
①术后留置导尿管。
每小时测1次尿量,每4小时测尿pH及比重;
②维持尿量1ml/(kg·h);
③发生血红蛋白尿——高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠溶液,防止血红蛋白沉积于肾小管。
(4)心包、纵隔引流管的护理:
①引流管每隔15~30分钟挤压1次——保持通畅。
②术后3~4小时内,若10岁以下的小儿血性引流量>50ml/h,成人>1OOml/h,引流液呈鲜红色;有较多血凝块,伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗——有活动性出血可能。
(5)体位、活动与功能锻炼:
A.麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。
B.清醒后——半坐卧位,以利引流和呼吸。
C.大隐静脉-冠状动脉旁路术后2小时即可被动活动。
D.术后第1天,鼓励病人坐起,在床上活动;
E.术后2~3日,可下床活动。
【实战演习·自己做题】
冠心病病人术前应停服的药物不包括
A.抗凝药
B.洋地黄
C.奎尼丁
D.利尿药
E.氯化钾
『正确答案』E
『答案解析』冠心病患者术前3~5日停服抗凝药、洋地黄、奎尼丁、利尿药等药物,给予口服氯化钾,以防止术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。
应用硝酸甘油缓解心绞痛,正确的护理是
A.药物用温开水送服
B.药物置于口中,立即咽下
C.舌下含化,药物被涎液溶解使吸收减少
D.含药时宜平卧以防低血压
E.观察头昏,血压偏高表现
『正确答案』D
『答案解析』为避免低血压,服用硝酸甘油之后需要给予平卧位。
风湿性瓣膜病人术后的电解质浓度的监测中尤其应注意
A.血钠浓度
B.血钾浓度
C.血氯浓度
D.血钙浓度
E.血镁浓度
『正确答案』B
『答案解析』风湿性瓣膜病人术后的电解质浓度的监测中尤其应注意血钾浓度。
机械瓣膜替换术后,需要抗凝治疗的时间是
A.1~3个月
B.3~6个月
C.6~8个月
D.1年
E.终生抗凝
『正确答案』E
『答案解析』机械瓣膜置换术术后需终身服用抗凝药,以对抗心脏血栓形成。
(1~3题共用题干)
患者男性,65岁,突然出现心前区疼痛伴上腹痛,恶心、呕吐、血压下降。
1.应首先考虑可能发生
A.急性胃肠炎
B.食物中毒
C.胃癌
D.急性心肌梗死
E.急性胰腺炎
『正确答案』D
『答案解析』结合题干信息,可以判断患者出现了急性心肌梗死。
2.护理上述病例,下列哪项措施不需要
A.监测血压
B.监测心电图
C.拍X线胸片
D.抽血查心肌酶
E.查血、尿、便常规
『正确答案』C
『答案解析』除选项C其余均是急性心肌梗死的辅助检查。
3.护理上述病例,首要的护理措施是
A.吸氧
B.监测生命体征
C.建立静脉通路
D.绝对卧床休息
E.心理护理
『正确答案』D
『答案解析』急性期心肌梗死患者需绝对卧床休息,保持病房安静。
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