细菌性感染的诊断思路.ppt

细菌性感染的诊断思路.ppt

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细菌性感染的诊断思路,肖永红浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家诊治国家重点实验室,感染病传染病,非传染性疾病Non-communicablediseases,传染病Communicablediseases,各种病原生物感染人体引起的疾病,具有传染性，可在人群中播散,不具有传染性，不在人群中播散,感染性疾病infectiousdiseases,感染诊治思路,患者,诊断,感染,非感染,部位,种类,抗微生物治疗,其他治疗,病毒、细菌、真菌、原虫、,药物、剂量、疗程,治疗反应,病原、免疫分子、影像,细菌性感染的诊断,不断拷问自己：

是不是感染？

是不是细菌感染？

感染部位？

感染病原菌？

感染性疾病基本特征,具有特定病原体;感染性与传染性;传染病的流行特点:

流行规模:

散发、暴发、流行、大流行季节地区外来感染免疫：

持续性？

强度？

热度,热型,热程,感染性疾病临床特征-发热,感染性疾病临床特征-发热,Continuedfever,Recurrentfever,Abortusfever,Quotidianfever,Irregularfever,Hecticfever,发热感染,感染性疾病临床特征-皮疹,Macula（斑疹）,Maculopapule（斑丘疹）,Bleb（疱疹）,Urticaria（荨麻疹）,Petechiae、ecchemoses（瘀点瘀斑）,Necrotizingskinrash（坏死性皮疹）,时间、类型、部位、出疹顺序,感染性疾病临床特征-皮疹,感染性疾病临床特征-粘膜疹,Thrush（鹅口疮）,Pertussis,Strawberry-liketobgue（杨梅舌）,Measleoralplaque,感染性疾病临床特征-全身中毒症状与感染扩散,感染性疾病临床特征-分期,特殊感染可能有分期，但是：

不典型顿挫型轻型普通感染难以分期：

UTIRTIBSISSSI,细菌感染的症候群

（1）,特殊细菌感染症候群结核病：

发热、消瘦、盗汗、白细胞不高伤寒：

稽留热、皮疹、肝脾大、相对缓脉、无欲貌流脑：

发热、头痛、出血皮疹、神经系统表现菌痢：

腹痛、腹泻脓血便、里急后重、不洁饮食军团病：

老年、空调、发热、呼吸道症状、神经系统表现霍乱：

疫区、无痛性腹泻、大量水泻、脱水淋病、炭疽、白喉、百日咳、布病等,细菌感染的症候群

（2）,普通细菌缺乏特殊征候群：

葡萄球菌感染、链球菌感染、大肠杆菌感染、铜绿假单胞菌感染等普通细菌感染特殊临床类别或特点葡萄球菌/链球菌：

TSSI、猩红热等大肠杆菌：

溶血尿毒综合征（HUS）铜绿假单胞菌：

坏死性皮疹厌氧菌感染:

组织坏死、特殊臭味等,细菌感染的症候群（3）,不同感染部位症候群呼吸系统：

发热、咳嗽、咳痰、呼吸体征等泌尿系统：

尿频、尿急、尿痛、血尿（腰痛、肾区叩痛、发热）等消化系统：

腹痛、腹泻、恶心、呕吐等神经系统：

发热、头痛、神智改变、神经体征等；血流感染：

发热、皮疹、肝脾大等；皮肤软组织：

局部表现、相邻淋巴结肿大等,感染性疾病的辅助检查,常规检查,细菌感染病毒感染疟疾、无影体,尿路感染出血热、钩体病,肠道感染寄生虫病,肠道感染寄生虫病,涂片检查,新型隐球菌墨汁涂片,烟曲霉涂片,伊氏肺孢子菌银染色,蛔虫卵粪便涂片,脑膜炎双球菌脑脊液革兰染色涂片,化脓链球菌脓液革兰染色涂片,疟原虫（环状体）血涂片吉姆萨染色,锥虫血涂片吉姆萨染色,影像学检查,肺炎,脑囊虫病,腰椎结核,肺曲霉病,肝脓肿,病原诊断新技术,基于核酸的技术,基于蛋白质的技术,Maldi-TOF质谱技术,PCR技术,ESI-TOF质谱技术,测序技术,病原检查的价值,方法学：

病原培养？

免疫？

核酸？

特异性、敏感性时效性？

提高特异性和敏感性采样：

样本种类、质量、时间送检：

及时性结果解释真假阴阳性的判断污染、定植、感染的甄别,血培养采集,采血部位通常为肘静脉，对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。

疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜；最好在未应用抗生素之前采血，一般在发热初期和高峰期采集，对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h采血，或于寒战或发烧后1h进行70%酒精擦拭静脉穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒精脱碘；自动化仪器要求通常成人810ml/瓶；儿童15ml/瓶。

手工配制培养基要求血液和肉汤之比为15110,2022/10/7,22,XiaoYonghong,血培养采集,抽血液培养1次分离率约为80%；抽血液培养2次约为90%；抽血液培养3次约为99%。

因此建议采集血液23次进行培养注：

一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养怀疑患有脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性化脓性炎症及急性肺炎者，开始用药前先进行2次血液培养不明原因的发热先进行2次血液培养，24小时后，在预期病人体温上升时，再进行2次培养急性细菌性心内膜炎患者，治疗前先进行3次血液培养亚急性患者，第一天每隔15分钟左右收集血液培养，共进行3次，若无细菌生长，第二天再进行3次培养；两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份血液进行培养。

采血后应该立即送检;如不能立即送检可室温保存;切勿冷藏。

2022/10/7,23,XiaoYonghong,细菌感染,细菌感染,细菌：

存在于环境、人体体表以及与外界相通器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处，甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独立因子以及外源致病菌入侵才会致病；感染：

人体免疫系统与入侵微生物的相互作用过程；感染性疾病：

微生物入侵人体导致人体器官、功能受损的一种状态。

细菌感染,感染性疾病诊断（教学）,病例分析,70岁,男性,退休医师;多关节肿痛5天,发热1天入院。

发热,关节炎征候群:

还有那些情况?

那些疾病可能?

感染/非感染?

全身/局部疾病?

需要了解那些情况?

病例分析,70岁,男性,退休医师;多关节肿痛5天,发热1天入院。

13天前因植牙根管，服用头孢克肟3天，4天后出现水样腹泻，自服地芬诺酯后赴国外度假一周，持续轻度腹泻；5天前出现左膝僵硬、疼痛、肿胀，次日症状加重并出现寒战、盗汗，自服阿奇霉素两天；3天前右肘部疼痛、肿胀，24小时内服用布洛芬2400mg，疼痛有所缓解;1天前停用布洛芬，当晚回国，体温38.9C。

今日因出现右膝、左踝部肿胀就诊。

感染：

口腔？

肠道？

国外旅行？

目的国家地方疾病？

性传播疾病？

非感染：

外伤？

风湿类？

代谢类疾病？

过敏？

其他相关病史既往健康状况？

个人史？

药物过敏史？

风湿性疾病？

既往史,48年前时曾患Reiters综合征，有单关节炎、尿道炎、结膜炎，经物理治疗6周后症状消失，未复发；六年前查出轻度主动脉瓣关闭不全；10年来高血压，口服硝苯地平、赖诺普利降压；近期无恶心、呕吐、腹痛、便血，无眼部症状，无排尿困难，无皮疹，无特殊饮食或蜱接触史。

心内膜炎？

体格检查,体温：

37.6，脉搏：

80次/分，呼吸：

20次/分，血压：

130/80mmHg；患者神清，无皮疹、结膜充血、淋巴结肿大；主动脉区闻及舒张期2级杂音；右手肘可弯曲和伸展超过20度;左第一掌指关和指间关节肿胀、红斑、疼痛。

双侧膝关节积液伴皮温升高，左侧更明显，无红斑；左脚踝轻度积液。

非对称性、非游走性多关节炎,辅助检查,辅助检查,诊断？

发热多关节炎综合征老年，男性Reitersyndrome，腹泻发热，非对称性多关节炎非游走性，叠加性那些疾病由此表现？

有感染可能也有非感染特点,发热多发性关节炎疾病,多发性关节炎和发热的鉴别诊断,多发性关节炎和发热的鉴别诊断,多发性关节炎和发热的鉴别诊断,感染性多关节炎,非淋球菌多关节炎金黄色葡萄球菌多见;儿童为主;多为血源感染;可单关节也可多关节受累;单关节为主;髋膝关节多见;全身感染症状+局部感染症状WBC;化脓性关节液。

细菌培养阳性率70%（关节液）；早期影像改变不明显；MRI可见早期关节旁骨髓炎或骨侵润。

感染性多关节炎,淋球菌多关节炎淋病奈瑟菌感染，性传播；可单关节也可多关节受累;初期多关节为主;膝关节多见;发热+关节剧痛；特殊皮疹：

红斑脓疱疹。

WBC;化脓性关节液。

涂片细菌阳性细菌培养阳性率（关节液，血液阳性率低，其他部位阳性有助诊断）不同于化脓性关节炎，急性发病期，在X线上就可看到骨萎缩。

感染性多关节炎,Lyme病伯氏柔螺旋体（Borreliaburgdorefi）导致，传播媒介为硬蜱；流行区域：

林区特殊征候群、分阶段：

发热、皮疹；关节、心血管、中枢神经。

关节：

肌肉疼痛、间歇性多关节炎（游走性）血清学诊断为主。

急性风湿热,青少年；链球菌感染史；典型表现和Jones标准,如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。

成人Still病,一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征；RF,ANA（-）因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”.反复血培养（）,诊断标准必备条件：

发热39、关节炎/关节痛、类风湿因子1：

80、抗核抗体1：

100另备下列任何两项：

血白细胞数15109/L、皮疹、胸膜炎或心包炎、肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大属临床诊断或排除诊断，故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病。

?

反应性关节炎,反应性关节炎（reactivearthritis，ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。

临床:

发热、（多）关节炎、粘膜表现等；炎性关节液；患者HLA-B27阳性率60%；关节早期病变不明显；前期1-4周感染证据；排除其他疾病。

?

多发性关节炎和发热的疾病诊断,多发性关节炎和发热的疾病诊断,可能诊断？

感染后关节炎？

反应性关节炎晶体关节炎？

感染？

检查：

细菌培养：

血、大便、关节液？

关节液检查？

自身抗体？

影像学：

关节片?

MRI?

检验结果,细菌培养：

血、大便、关节液：

阴性关节液检查：

WBC8100/mm3;PMN92%,MN8%自身抗体:

（-）影像学：

关节片:

未见骨关节病变MRI：

关节积液（膝关节）,？

感染？

晶体关节炎？

反应性关节炎,特殊检查,关节液EIA:

艰难梭菌毒素A（+）,诊断：

反应性关节炎（艰难梭菌感染后）,细菌性感染诊断思路（实际）,种类、部位、来源、严重程度、病原耐药性、住院/门诊等,病毒、细菌、真菌、原虫、支原体等；肿瘤、变态反应、内分泌、中毒等,全身（发热、皮疹、消瘦、肥胖等）局部（疼痛、腹泻、咳漱等）,细菌性感染诊断思路（实际）,并发发散逻辑推理,主要的、次要的、需要的、关联性。

常规检查、胸片、培养,特殊病原、病理、影像,诊断从接触患者开始,准确诊断源于:

扎实的理论基础严谨的工作态度丰富的临床经验灵活的思维能力,收放自如，拿捏得当,理论基础，临床实践,70-80%,谢谢,