浅论469例经皮肾穿刺气压弹道碎石术的护理配合体会.docx
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浅论469例经皮肾穿刺气压弹道碎石术的护理配合体会
浅论469例经皮肾穿刺气压弹道碎石术的护理配合体会
【摘要】目的探讨经皮肾穿刺气压弹道碎石术(PCNL)的术前准备、术中配合、术后器械维护及术后随访的护理特点及相关知识。
方法对469例肾及输尿管上段结石行PCNL,并对术前准备、术中护理配合、术后随访及器械维护方法进行总结。
结果469例患者中,402例为一期取石,50例因结石为复杂结石或多发结石、术中出血多等行二期手术,手术效果良好,3例因术中在C臂机定位行肾穿刺造影发现肾脏严重畸形取消手术。
结论PCNL是一项全新的腔内手术方法,完整的术前准备,熟练的术中配合、周到的术后随访及器械维护是保证手术顺利完成的重要环节。
【关键词】经皮肾穿刺;碎石术;手术中护理
随着输尿管肾镜技术的发展,泌尿系结石从传统的开放手术治疗转向微创腔镜技术治疗 。
经皮肾穿刺气压弹道碎石术(PCNL)是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输 尿管上段结石的方法,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为治疗上尿路结石的现代手 术方法。
与开放手术相比,PCNL具有创伤小、痛苦轻、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点[1],越来越受到广大患者的欢迎。
我院于2007年3月~2010年3月与广州医学院微创中心合作采用PCNL治疗肾、输尿管上段结石患者469例,现就其手术配合的体会报告如下。
1资料与方法
一般资料本组患者共469例,行集中批量手术共46批,每批最少6人次,最多16人 次,其中男306例,女163例。
年龄5~75岁,平均岁。
其中单发肾结石287例,多发肾结 石92例,输尿管上段结石59例,肾结石合并输尿管结石31例。
肾结石合并肾脏严重畸形3例 。
手术时间20~216min,平均49min。
469例患者中,402例为一期取石,术中有46例结石 为复杂结石或多发结石,有13例出血致视野模糊而留置肾造瘘管改二期手术。
3例因术中在C臂机定位行肾穿刺造影发现肾脏严重畸形取消手术。
2例患者术后复查胸片时发现气胸,但可自行吸收。
3例穿破大肠,其中2例术后自行愈合好,另1例因出现肠漏开腹行肠修补术。
术中无护理相关的并发症发生。
本组一期取石患者术后复查KUB平片,结石清除率为91%。
二期取石患者术后复查KUB平片,结石清除率为83%。
手术方法硬膜外麻醉成功后,患者取截石位,经尿道置Wolf输尿管镜入输尿 管上段,逆行插入4~5F输尿管导管至肾盂并留置14~16F双腔导尿管,将输尿管导管及 尿管妥善固定好。
后改平俯卧位,患侧肾区腹部下垫一自制小枕使腰背稍拱起。
一般取患侧 11肋间或12肋下缘腋后线到肩胛下线之间的区域。
术中采用C臂X线机定位及引导,用18G肾穿刺针穿刺,穿刺针进入肾集合系统,抽出针芯有尿液呈线状外流时,证明穿刺成功,向肾内置入的斑马导丝,退出穿刺针,斑马导丝作为安全导引,并用筋膜扩张器由8~16F或18F逐渐扩大,建立皮肾通道,将16F或18FPell-away套鞘推入肾收集系统,在微电 脑液压灌注泵冲洗下置入输尿管镜观察肾盏、肾盂和结石情况,找到结石后,用气压弹道碎 石机击碎较大的结石,利用灌注液冲洗出细小碎石,较大结石用取石钳夹出。
手术完毕,常 规经套鞘从肾盂顺行插入5号或6号双J管,留置16F或18号硅胶肾造瘘管。
肾造瘘管留置5~7 天,双J管留置1~2个月。
2手术前准备
术前访视术前一天访视患者,了解患者一般情况及各项检查结果,评估病情,做好 心理护理,回答患者提出的疑问,简单介绍手术步骤、麻醉方法及体位要求,发放麻醉体位 及手术体位图片,指导其训练麻醉及手术体位。
由于患者不了解手术过程而产生恐惧心理, 怀疑手术的可靠性,针对此情况,术前应对患者进行必要的解释工作,向患者介绍成功的病 例,并说明该手术由我院聘请的全国知名的专家教授亲自手术,专家教授操作水平代表世界 水平、操作非常熟练,且手术创伤小、安全性高、治疗效果好,术后恢复快,以减轻患者的 恐惧心理和家属的不安,取得患者及家属的理解和配合,以便术中更好地配合手术。
并检查 手术部位标记及病人腕带是否正确,避免术日发生错误的手术病人及错误的手术部位。
手术用品准备
专科手术器械的准备德国Wolf电视摄像系统两套、气压弹道碎石机,微电脑灌注泵、C臂X线机、18G肾穿刺针、8~18F筋膜扩张器及配套16号及18号Peel-away鞘、英寸斑马导丝4条、3~5F输尿管导管、5号或6号顶管、5~6F双J管、16F和18F肾造瘘管、8~输尿管硬镜和鳄鱼取石钳、配套的弹道碎石杆及手柄。
普通手术器械、物品的准备Y型灌注管、11号刀片、3M无菌脑科手术膜、持针器、7号线,30ml一次性注射器2个、消毒医用润保20ml、3000ml装等渗冲洗液数袋、76%的泛影葡安造影剂1~2支;亚甲蓝,截石位和俯卧位的体位架、自制小腰垫。
手术人员准备因手术为批量连台手术且由专家教授亲自手术,故手术人员做好充分的准备很关键。
术前一日应安排好护理人员班次、职责。
并组织次日参加手术的护理人员培训学习,包括手术步骤、仪器使用及术中注意事项等相关知识的学习。
以便次日更好地配合手术。
术晨仪器准备术前将X线片置于观片灯上,C臂X线机监视系统置于术侧的正对面,气压弹道碎石机置于术侧术者后面,加压灌注泵置于术者的左侧对面,电源线连接合理,避免灌洗液浸湿,调试完毕备用;打开手术包,备齐手术所需用品。
术前须认真检查C臂X线机、摄像系统的完好性及弹道碎石机和灌注泵的运作功能,使其处于备用待机状态。
3术中配合及护理
患者进入手术间严格按手术室核查制度再次做好核查工作,加上手术为集中批量手术,若查对不认真,往往会出现手术部位错误的可能,认真细致的查对工作显得非常重要。
以18F或20号的静脉留置针建立静脉通道,根据仪器摆放原则安置好各种仪器。
麻醉及手术体位的配合经皮肾镜取石术一般采用硬膜外加蛛网膜下腔阻滞联合麻醉,术前配合麻醉师摆好患者麻醉体位行麻醉穿刺,待麻醉生效后,患者先取截石位,用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管逆行插管至肾盂,插管成功后取俯卧位,患侧肾区腹部下垫一自制小枕使腰背稍拱起。
俯卧位下,注意患者呼吸情况、腹部及肘部有否受压,并用软垫加以保护,同时注意四肢循环情况。
询问患者有无胸闷、心悸。
体位的安置应在顺应呼吸及循环功能,充分显露手术视野的前提下,以病人舒适、安全、有利手术为原则。
术中配合器械护士配合医生术区消毒、铺单、穿手术衣,并在手术野贴上3M无菌脑科手术膜;巡回护士将C臂X线机、监视系统、光源及碎石机、灌注泵开启备用;器械护士将连 接好的摄像头、光源线及灌注泵的管道及输尿管镜传递给术者,捋顺导线,注意观察监视器 及术野,按手术顺序传递器械物品。
巡回护士根据医生要求,调节好成像系统的明亮度,调 节好液压灌注泵的流量和压力,注意调节冲洗液的温度,冬天一般把室温调节为24~26℃,冲洗液加热至36~38℃。
注意观察患者病情变化巡回护士在配合手术的同时应注意观察患者,如尿袋安置在易观察的位置。
因手术在肾集合系统进行,术中灌注大量灌洗液,尿液产生较多,应开放尿袋,避免反流。
患者俯卧位时,巡回护士应注意患者呼吸情况、腹部及肘部是否受压,并用软垫加以保护,同时注意四肢循环情况。
询问患者有无胸闷、心悸。
体位改变和腹部受压可致下腔静脉回流受阻,心排出量下降,出现血压下降、反射性心动过速甚至发生低血容量性休克,所以术中要认真观察血压及出血情况,必要时按医嘱给升压药及止血药。
经常询问患者的感受,如严重不适,必要时终止手术。
同时在术者顺利建立经皮肾穿刺通道后,巡回护士应向术者了解穿刺部位,如穿刺点在第十一肋间以上,应考虑到损伤胸膜的可能。
当患者出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降等应考虑可能是由胸腹损伤所致,如气胸、灌注液外渗等,应告知手术医师及时处理[3,4]。
4术毕器械维护
PCNL仪器、器械均为贵重精密仪器,应小心轻拿轻放,由专人严格按操作规程收检清洗及灭菌,非专管人员严禁收检及清洗。
5术后随访
术后除常规做好安慰患者,观察肾造瘘管及留置尿管内引流液的颜色、性质、量等工作 外,着重指导患者术后卧床休息2~3天,无明显出血即可下床活动,若有出血应延长卧床时间。
术后第1天进流质饮食,鼓励患者多饮水,每日饮水量不少于2000ml,利尿以减轻血尿,术后3天多食新鲜营养丰富含粗纤维的蔬菜及水果,大便困难时勿用力,宜用缓泻剂,以免引起血尿。
指导患者下床前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度,然后再转向对侧,下床或活动时,必须先将肾造瘘管及留置尿管拿好。
指导患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹胀等症状,及时与病房护士联系。
有效固定肾造瘘管及留置尿管,严防脱落。
6体会
PCNL是腔镜泌尿外科微创手术,已改变了传统开放的外科治疗方式。
本组资料表明,PCNL术治疗肾结石效果优于开放手术,充分的术前准备包括患者术前访视、护理人员准备、完整的器械用物准备、严格的查对及熟练的术中配合、术后随访及器械维护方法是顺利完成手术的根本保证。
本手术是近几年内在国内开展的腔道泌尿碎石手术,手术设备仪器先进,器械及物品准备较多,因此护士术前必须进行学习培训,充分了解手术步骤,熟练掌握仪器的操作方法及使用注意事项,并备好术中器械用品。
碎石器械大部分属精密仪器,价格昂贵,稍使用不慎就会损失惨重,为确保其使用寿命,应加强对仪器的维护与保养,每台手术结束后器械应专人清洗、风干、消毒灭菌。
批量手术结束后器械应专人清洗,认真检查器械性能,完好后上油保护,专柜存放,以延长器械的寿命。
截石位时窝垫上软垫,俯卧位时在患者腹部下方放置软棉垫、棉垫间留一定空间,使胸腹部悬空利于呼吸,膝部、足背垫以软枕,约束带固定下肢。
术中注意询问病人的感受,如出现严重不适,立即终止手术。
碎石过程中为保持术野清晰,需大量的等渗灌洗液,而且术中还需及时添加冲洗液,防止液体走空。
大量未加温的灌洗液冲洗可使患者体温下降,又易并发心肺功能改变,在低温季节尤其明显,因此室温保持22~24℃,灌洗液加温至36~38℃。
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(1):
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