护士延续注册提交材料及相关表格.docx
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- 上传时间:2023-06-02
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护士延续注册提交材料及相关表格.docx
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护士延续注册提交材料及相关表格
护士延续注册需提交材料
(一)护士延续注册申请审核表1份;
(二)现执业机构同意延续注册的证明(在护士延续注册申请审核表相应的栏目加盖执业机构公章);
(三)身份证复印件;
(四)《护士执业证书》原件及复印件;
(五)《医疗机构执业许可证》(副本)复印件(加盖执业机构公章);
(六)县级以上综合医院出具的6个月内的健康体检证明。
附件:
1、《护士延续注册申请审核表》
2、《护士注册健康检查表》
所有表格必须正反面打印
附件1
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
附件2
护士注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签名:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内科
血压
医师签名:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字:
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主检结果
(以下部分请在符合的项目用“√”表示:
)
结果:
1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
)
1、心血管病6、结核病
2、脑血管病7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病9、其它慢性病(具体):
5、慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期:
年月日
注:
1、表中内容请体单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护士 延续 注册 提交 材料 相关 表格