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电视胸腔镜在胸部创伤中的应用
电视胸腔镜在胸部创伤中的应用
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【摘要】胸部创伤是创伤死亡的重要原因,大约15%的病人需要手术。
本文对电视胸腔镜技术在胸部创伤手术中的应用进展进行了综述,总结了电视胸腔镜辅助手术(VATS)治疗胸部创伤的适应证、禁忌证及可能并发症。
在胸部创伤病人的治疗中,采用VATS可部分甚至大部分代替常规开胸手术,并已在胸部创伤的早期处理、减轻疼痛和减少死亡率等方面显现出其优势。
但是,VATS不能完全取代常规开胸手术。
【关键词】胸部损伤;电视胸腔镜;手术
【Abstract】Thechesttraumaisanimportantfactorofmorbidityandmortalityintraumavictims.Thereareabout15%patientsneedingsurgicaltreatment.Wereviewedtheindication,contraindicationandcommoncomplicationofvideoassistedthoracoscopicsurgery(VATS)inseriousthoracicinjury.VATSisavaluableandsafewaytomanagemanyproblemsinthoracictrauma.Thisapproachhasalreadydemonstrateditsadvantagesinearlytreatmentforpatientswiththoracictrauma,reducingpainandmorbiditycomparedwithroutinethoracotomy.However,VATScan’tcompletelyreplacetheroutinethoracotomy.
【Keywords】thoracictrauma;videothoracoscope;operation
胸部创伤分为钝性伤和穿透伤两大类,是创伤死亡的重要原因,大约15%的病人需要手术,穿透伤后需要手术干预更多。
随着胸腔镜技术的发展,电视胸腔镜技术在胸部创伤手术中的应用日益广泛[1-2]。
CastelloBranco于1946年首次应用胸腔镜(thoracoscopy)处理胸部贯通伤11例,发现6例有膈肌破裂,由于当时所使用的胸腔镜光源位于镜身的尖端,通过镜孔直视,视野有限,加之所用器械不够精细,因而在胸外科领域未能得到推广。
直到20世纪90年代初,随着高清晰度电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展,使电视胸腔镜(videothoracoscopy,VT)迅速应用于胸外科疾病的诊断和治疗[3-4]。
我国在1992年引进这一技术,现已在大、中型医院广泛开展,几乎涉及所有胸外科疾病,一些医院胸外科大部手术可通过VT或电视胸腔镜辅助手术(videoassistedthoracoscopicsurgery,VATS)完成[5]。
尽管Ochsner等[6]1993年报道14例胸腹伤病人9例VT检查发现有膈肌损伤,但在国内VT用于胸部创伤的报道不多,现就VT在胸部创伤中的应用情况介绍如下。
1适应证及处理要点
1.1血胸血胸在胸部创伤中甚为常见。
对小量或中量血胸大多通过胸腔闭式引流可达到止血目的。
但Voskresenskii等[7]对78例穿透性胸伤引起的血胸应用了VATS处理,其中小量血胸占72.1%,发现56.1%有胸内脏器或解剖结构损伤,膈肌损伤占26.3%;84.6%在VT下止血及处理胸内损伤,中转辅助小切口15.8%(修补膈肌伤),中转开胸3.5%。
中量血胸占16.4%,止血及处理脏器损伤43.8%,7%中转开胸。
大量血胸11.4%,其中33.3%中转开胸,73.4%病例使用VT或VATS完成了治疗,术后并发症率15%,死亡率1.4%。
Fabbrucci等[8]对血胸或血气胸采用VATS并与常规治疗进行了对比研究,认为伤后48小时未能控制的漏气及出血,应用VATS使得病情很快平稳,减少了术后脓胸和纤维胸发生率,缩短了住院时间,也降低了治疗费用。
Bagnenko等[9]报告VATS治疗86例刀刺伤或钝性伤所引起的血胸,并与321例相似病人对照。
VATS用于中量或大量血胸,医生能准确地诊断损伤部位及严重程度,使开胸手术减少2.1倍,胸腔引流时间缩短2.2倍,死亡率降低1.3倍。
对活动性出血,迅速吸尽胸腔积血后,找寻出血来源,如为肋间血管出血,可使用双极电凝、钛夹直接钳夹或内镜缝合技术缝合结扎出血点等方法止血。
对上述方法止血困难时,可在出血点上、下肋的上缘或下缘经胸壁绕肋骨缝合结扎,方法是将Keith针由胸壁针穿入胸内,绕肋骨后由胸内穿出胸壁打结,另一侧亦按同样方法处理,由两端将出血的血管阻断来控制出血,7~10天即可拆除缝扎线。
肺裂伤引起的出血,由于肺循环压力低,多数出血可自然停止,但有明显活动出血仍需电凝或钛夹钳夹止血。
Abakumov等[10]应用VT处理穿透性胸伤150例,诊断为肺损伤77例(47.3%),对肺创面电凝止血24例(33.8%),缝合器封闭创面30例(42.2%),未封闭创口8例(11.3%),5例深裂伤中转开胸手术。
作者认为VT下采用缝合器封闭创口效果更佳。
持续性血胸处理步骤见图1。
1.2气胸气胸是胸外伤最常见的表现之一。
钝性胸部创伤所致肋骨骨折,剪切力、挤压或快速减速等均可引起肺实质裂伤。
此外,瞬间胸内压的增加伴有声门紧闭亦可导致肺裂伤。
锐器或枪弹引起的穿透伤亦是发生气胸的重要原因。
大多数气胸通过胸腔闭式引流即可达到治疗目的,如胸腔闭式引流72小时仍有漏气,肺未能及时复张,常需要数周负压吸引治疗,明显而持续的漏气表明裂伤面积大而深,可能有较大的细支气管损伤,这类病人采用VATS是可行的。
一组11例持续漏气病人,10例采用endoGIA缝合成功[1-2]。
Schermer等[11]对39例持续漏气病人随机分为传统胸腔闭式引流组和VT修补组,认为早期VT修补可缩短闭式引流和住院时间。
Petrone等[12]认为VATS可在直视下探查肺裂口,特别是穿透伤,而且可以探查其他部位。
对肺裂伤的处理以闭合器封闭创面最佳,Abakumov等[10]报道的穿透伤病例,多数采用内镜技术封闭创面,仅11.3%的患者创面不大、漏气不严重,未封闭创面。
对深在肺裂伤或较大支气管损伤应中转剖胸修复术。
持续性气胸处理步骤见图2。
图2持续性气胸
1.3可疑膈肌损伤膈肌损伤的诊断较困难,容易延误诊断。
钝性伤引起的膈肌损伤占钝性伤的2%~5%[13],这类病人膈肌裂口多较大,位于膈肌的中央部,出血不多,腹内脏器可进入胸腔,形成膈疝。
枪弹伤造成膈损伤可高达20%~59%,刀刺伤可达15%~32%[14]。
胸腹区域的穿透伤有时临床征象不严重,也是延误诊断的原因,因而有作者主张所有的胸腹穿透伤均采用剖腹探查,但剖腹探查的阴性率20%~40%[15],这类病人适合采用VT。
一组55例下胸部刀刺伤,无膈肌损伤的临床和影像学证据,也无开胸和开腹手术的适应证,经VATS发现阳性膈肌损伤22例,随后行剖腹探查,22例中8例附加腹内损伤,3例为假阴性(膈肌挫伤、擦伤、非全层损伤)。
对可疑膈肌损伤的处理见图3[10]。
图3可疑膈肌损伤的处理步骤
1.4创伤后脓胸创伤所致的脓胸约为2%~25%,常见原因是胸腔内积血未及时排尽,异物存留,多次或长时间放置胸腔闭式引流。
一般将脓胸分为3期:
即急性或渗出期,1~5天左右,其特征为稀薄感染的胸腔积液,白细胞含量不多,肺及脏层胸膜随呼吸可有活动;5~14天为纤维脓性期,胸腔液体黏稠,中性白细胞明显增多,肺及胸膜表面纤维素沉积,壁层及脏层胸膜成纤维细胞侵润,导致进行性纤维化及肺泡液容量的功能降低;2~4周后进入机化或慢性期,形成慢性脓胸,引起明显的功能障碍,肋间隙收缩变窄,脊柱侧弯。
及时有效地控制感染源、充分引流及应用敏感的抗生素是治疗早期脓胸的基本原则,如闭式引流效果不佳,有异物存留或呈多房性,应手术干涉。
渗出期及纤维脓性期采用VT处理是安全、有效的,尤其在10天左右最佳,能进行充分的引流和肺皮层剥离,使肺及早膨胀。
多数作者认为超过10~14天VATS的难度增加,并发症也相应增多,慢性脓胸应开胸手术或行胸廓成形术[16-18]。
1.5其他适应证钝性伤所致乳糜胸,胸腔内或周边肺内异物及食管穿孔的清创及引流均有应用VATS的报道[19-21]。
终上所述,VATS在胸部创伤中已较广泛应用,除需紧急手术外,对60%选择的病人采用VATS而避免开胸、开腹或胸骨劈开手术。
Lieber等[22]报道了应用VATS的资料(紧急开胸除外):
1989~1993年989例钝性胸伤中,38例行开胸手术,1994~1998年909例类似病人,9例开胸手术,36例VATS,其中6例中转开胸手术。
2VATS禁忌证及并发症
VATS对不需紧急开胸手术的胸部损伤有很大优势,可代替部分甚至大部常规剖胸手术,创伤小,对胸椎T2至L1水平有良好的暴露,良好的照明,手术部位放大,对周围组织损伤小,死亡率低,与常规开胸相比,呼吸功能影响小,疼痛轻,失血量少,缩短了康复和住院时间等,但仍应严格掌握其禁忌证[23-24]。
VATS的禁忌证:
(1)血流动力学不稳定;
(2)大量血胸,开始引流出1500ml/h或200ml/h,连续数小时;(3)有开腹探查的指征;(4)可疑心脏伤;(5)不能耐受单肺通气或侧卧位(不稳定的脊柱骨折)。
VATS常见的并发症是低氧血症、可逆的心律失常。
手术并发症如胸壁出血,医源性肺损伤亦有报道,胸腔镜套管插入可引起肋间神经炎。
Villavicencio等[25]报道VT的并发症为2%,Szentkereszty等[26]报道遗漏损伤0.8%。
【参考文献】
[1]CasósSR,RichardsonJD.Roleofthoracoscopyinacutemanagementofchestinjury[J].CurrOpinCritCare,2006,12(6):
584-589.
[2]CetindagIB,NeideenT,HazelriggSR.Videoassistedthoracicsurgicalapplicationsinthoracictrauma[J].ThoracSurgClin,2007,17
(1):
73-79.
[3]AhmedN,JonesD.Videoassistedthoracicsurgery:
stateoftheartintraumacare[J].Injury,2004,35(5):
479-489.
[4]CarrilloEH,RichardsonJD.Thoracoscopyfortheacutelyinjuredpatient[J].AmJSurg,2005,190
(2):
234-238.
[5]江吕泉,高坤祥,郑建,等.电视胸腔镜在胸外伤中的临床应用[J].实用临床医药杂志,2009,13(7):
79-80.
[6]OchsnerMG,RozyckiGS,LucenteF,etal.Prospectiveevaluationofthoracoscopyfordiagnosingdiaphragmaticinjuryinthoracoabdominaltrauma:
apreliminaryreport[J].JTrauma,1993,34(5):
704-709.
[7]VoskresenskiǐOV,ZhestkovKG,AbakumovMM,etal.Videothoracoscopyinthetreatmentofpatientswithpenetratingwoundofthethorax[J].Khirurgiia(Mosk),2006,
(1):
22-28.
[8]FabbrucciP,NocentiniL,SecciS,etal.Videoassistedthoracoscopyintheearlydiagnosisandmanagementofposttraumaticpneumothoraxandhemothorax[J].SurgEndosc,2008,22(5):
1227-1231.
[9]BagnenkoSF,TulupovAN,BalabanovaOV.Potentialitiesofvideothoracoscopyindiagnosticsandtreatmentoftraumatichemothorax[J].VestnKhirImIIGrek,2007,166(6):
32-35.
[10]AbakumovMM,VoskresenskiiOV,ZhestkovKG.Thoracoskopyindiagnosisandtreatmentoflunginjuries[J].Khirurgiia(Mosk),2007,(10):
4-9.
[11]SchermerCR,MattesonBD,DemarestGB3rd,etal.Aprospectiveevaluationofvideoassistedthoracicsurgeryforpersistentairleakduetotrauma[J].AmJSurg,1999,177(6):
480-484.
[12]PetroneP,AsensioJA.Surgicalmanagementofpenetratingpulmonaryinjuries[J].ScandJTraumaResuscEmergMed,2009,17
(1):
8-16.
[13]PaciM,FerrariG,AnnessiV,etal.TheroleofdiagnosticVATSinpenetratingthoracicinjuries[J].WorldJEmergSurg,2006,1:
30-35.
[14]BenNunA,OrlovskyM,BestLA.Videoassistedthoracoscopicsurgeryinthetreatmentofchesttrauma:
longtermbenefit[J].AnnThoracSurg,2007,83
(2):
383-387.
[15]CasósSR,RichardsonJD.Roleofthoracoscopyinacutemanagementofchestinjury[J].CurrOpinCritCare,2006,12(6):
584-589.
[16]LeeSF,LawrenceD,BoothH,etal.Thoracicempyema:
currentopinionsinmedicalandsurgicalmanagement[J].CurrOpinPulmMed,2010,16(3):
194-200.
[17]MolnarTF.Currentsurgicaltreatmentofthoracicempyemainadults[J].EurJCardiothoracSurg,2007,32(3):
422-430.
[18]PotarisK,MihosP,GakidisI.Roleofvideo-assistedthoracicsurgeryintheevaluationandmanagementofthoracicinjuries[J].InteractCardiovascThoracSurg,2005,4(4):
292-294.
[19]PaulS,AltorkiNK,PortJL,etal.Surgicalmanagementofchylothorax[J].ThoracCardiovascSurg,2009,57(4):
226-228.
[20]KomatsuT,NeriS,FuziwaraY,etal.Videoassistedthoracoscopicsurgery(VATS)forpenetratingchestwound:
thoracoscopicexplorationandremovalofapenetratingforeignbody[J].CanJSurg,2009,52(6):
E301-302.
[21]ChristensenM,PetersenRH,HansenHJ.Videothoracoscopictreatmentofesophagealperforation[J].UgeskrLaeger,2008,170(15):
1242-1245.
[22]LieberA,PonsF,DüselW,etal.Thevalueofthoracoscopyinthoraxtrauma[J].Chirurg,2006,77(11):
1014-1021.
[23]NussbaumerP,FurrerM.Theroleofvideothoracoscopyinthoracicsurgery[J].TherUmsch,2005,62
(2):
77-84.
[24]WinterH,MeimarakisG,PirkerM,etal.Predictorsofgeneralcomplicationsaftervideoassistedthoracoscopicsurgicalprocedures[J].SurgEndosc,2008,22(3):
640-645.
[25]VillavicencioRT,AucarJA,WallMJJr.Analysisofthoracoscopyintrauma[J].SurgEndosc,1999,13
(1):
3-9.
[26]SzentkeresztyZ,TrungelE,PósánJ,etal.Currentissuesinthediagnosisandtreatmentofpenetratinchesttrauma[J].MagySeb,2007,60(4):
199-204.
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