护理文书的书写及护理病历模板.docx

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护理文书的书写及护理病历模板

护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

　5、不使用描述忌语：

如：

通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

　6、“八重视”：

重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

　　规范

入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置

出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

专科病情原则：

有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录

检查急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果

呼吸呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

体温记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

意识精神深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安

瞳孔大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

面容表情淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

皮肤粘膜损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：

颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动

活动体位半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）

姿势与步态蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

营养饮食食欲好/不振饮食种类、量

排泄时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状

灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

睡眠入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

咳嗽性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

出血部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

疼痛时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

水肿部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

抽搐全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

其他不适时间—性质—次数和量—处理—效果

心理状态对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处置要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点

吸氧用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果有条件时测量血氧饱和度

引流名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

如有冲洗需要另记录：

冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。

测量中心静脉压有助于监测。

如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。

特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处置（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：

能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

　　自理完全不能自理部分不能自理者：

具体描述不能自理范围和程度：

不能自行进食和洗漱、不能离床行走

教育内容、名称、要点、掌握情况

患者合作时间—原因—表现—处理—上报—效果

安全原因—措施—告知—上报—结果

高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

昏迷病人记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。

如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。

产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

　　一般护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

　　3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

　　4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

　　一般情况下：

　　一级护理每日至少记录一次；

　　二级护理至少三日记录一次；

　　三级护理至少一周记录一次；

　　急诊入院连续记录2天；

　　特殊检查前后各记录一次；

　　手术前要记录术前准备情况；

　　手术当天要有术后护理情况的记录；

　　术后前3天，每天至少记1次；

　　出院应有出院记录。

　　5、护士记录后及时签全名。

　　6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

　　格式：

　　内科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

　　签名

　　外科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

　　签名

　　（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

　　危重护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

　　3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

　　4、详细、及时、准确记录出入量。

　　5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

　　6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

　　7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

　　8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

　　格式：

　按危重护理记录单填写