湘雅博爱康复医院.docx
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湘雅博爱康复医院
厚德精业博爱奉献
湘雅博爱康复医院
护理质量评价标准
湘雅博爱康复医院护理部
二○一四年九月修订
精选文库
护理质量评价标准修订说明
为了更好地落实优质护理服务工作,促进护理管理的科学化、规范化、标准化,对照卫生部《医院实施优质护
理服务工作标准(试行)》《三级综合医院评审标准》《医院消毒技术规范》《医院病历书写规范》(2010版)《护士条例》《湖南省医院护理工作规范》及相关法律法规,护理部组织全院护士长,在原有护理质量评价标准的基础上,结合我院临床护理工作需要及发展趋势,对护理质量评价标准再次进行了修订。
此次标准的修订旨在使护理质量评
价标准的覆盖更加全面、标准更加细化、可操作性更强、权重值更加合理,达到全面提高医院护理质量水平的目的。
修订的标准与以往的不同点有:
一是新增了专科护理技术质量评价标准,如《静脉治疗护理质量评价标准》《伤口(压疮)、造口管理护理质量评价标准》《疼痛管理护理质量评价标准》《糖尿病管理护理质量评价标准》《护士职业安全管理质量评价标准》,规范及提升全院专科护理质量;二是增加了优质护理服务示范病房考核要求,如合理排
班、责任包干、绩效考核、出院回访等内容,全面落实优质护理服务;三是加强了对护理质量薄弱环节的考核力度,如增加了基础护理落实、晚夜班护理人力等薄弱环节的督查力度及权重值,确保患者护理安全。
修订后的标准按照试行—修改—批准—培训—执行的程序进行,指导全院护理质量的持续改进。
护理部
2014年9月
--2
精选文库
第一篇普通病室护理质量评价标准
一、病室管理护理质量评价标准---------
二、基础护理质量评价标准----------------
三、护理安全质量评价标准----------------
四、医院感染护理质量评价标准---------
五、健康教育护理质量评价标准---------
六、护士素质质量评价标准---------------
七、晚夜班护理质量评价标准------------
第二篇特殊护理单元护理质量评价标准一、急诊科护理质量评价标准------------
二、门诊护理质量评价标准---------------
三、监护室(ICU)护理质量评价标准-
四、消毒供应中心(CSSD)护理质量评价标准--
五、手术室护理质量评价标准--------------------------
第三篇专项护理技术质量评价标准
一、静脉治疗质量评价标准------------------------------
二、伤口(压疮)管理护理质量评价标准----------
三、造口管理护理质量评价标准-----------------------
四、疼痛管理护理质量评价标准-----------------------
五、糖尿病管理护理质量评价标准--------------------
六、护士职业安全管理质量评价标准-----------------
附1:
护理电子病历书规范及要求
附2:
护理文书书写质量评价标准
附3:
住院患者满意度调查表---------------------------------------------------------------------------
--3
精选文库
第一篇普通病室护理质量评价标准
--4
精选文库
一、病室管理护理质量评价标准(
100分)
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
病区床位设置合理,设有不同规格的房间,无男女混住现象;
走道和卫生间有扶手或栏杆、
呼
查看现场,一项不符合扣
0.5分
叫设施;病室有平车、轮椅、护栏;各项设施完好
。
1
病区安静、整洁、舒适、安全、有序,陪护管理符合要求,监护室不留陪人。
2
查看现场,走访患者或陪护,一项不符合扣
0.5分
抢救室:
设单人间,抢救药品、抢救设备等用物齐全,功能良好,有抢救流程。
2
查看现场,一项不符合扣
1分
布局设施
治疗室:
布局合理,无菌区、清洁区分区合理,药物分类放置、标识清楚,有“三查八对一注
1
查看现场及护士操作,不符合要求扣
0.5分
意”和药物配伍禁忌表。
(10分)
处置间:
治疗车、发药车用物摆放符合要求,车轮无噪音;有洗手设施、用物初步处理设施、
查看现场,一项不符合扣
0.25分
1
垃圾分类存放容器等,符合院感要求。
换药室、库房;物品分类放置,摆放有序。
1
查看现场,不符合扣0.25分
办公室、值班室;整洁有序。
1
查看现场,一项不符合扣
0.25分
卫生间、浴室:
地面防滑、无积水、无异味、无污垢,卫生工具分类挂放。
1
查看现场,一项不符合扣
0.25分
有年计划、月计划、年终总结;每年进行科室理论和技能考核
2次。
指导护士开展新业务、新
4
查看记录,缺一次记录扣
0.5分
技术。
护士长工
护士长每日检查(五查)护理工作,评估重点患者(新、危重、手术、情绪不稳定、需要特殊
查看记录本,缺每日工作检查及周重点一次扣
0.5分,不良事
作10分
护理等);参加危重患者的抢救及复杂护理技术操作;每周工作有重点、晨会有小结,每月有
6
件未登记报告及讨论扣
2分,缺质量讲评扣
2分
护理质量讲评及持续改进措施,有护理不良事件登记报告及讨论。
实行责任制整体护理,每名责任护士平均负责患者数量不超过
8个,每名患者均有相对固定的
8
查看病房排班及责任护士职责,未体现责任制整体护理模式
责任护士对其全程全面负责。
全扣
护理模式
有资质护士独立分管患者,根据患者病情、护理难度和技术要求,对护士合理分工。
4
询问一个护士对责任制分工方式
、工作内容和流程掌握情
15分
况,一人未掌握或2分,掌握不全扣
1分
护士排班体现患者需要和尊重护士意愿,
减少交接班次数;保证中、晚夜班及节假日的护理人
3
查看排班、询问护士,一项不合要求扣
1分
力。
岗位职责
有各级、各班护士岗位职责、工作标准,护士熟悉并落实。
5
抽查护士,一人不熟悉岗位职责、工作标准扣
0.5分,一人职
5分
责未落实扣0.5分
护理员管
及时选送未培训的护理员参加专业培训,有岗位职责且落实到位。
2
查看现场和询问护理员,科室未及时选送护理员参加专业培
理2分
训扣1分;护理员从事护理技术工作全扣
工作制度
有护理工作核心制度、病区管理制度和探陪管理制度,及时整理护理部下发的护理管理资料,
5
检查护理制度或护理管理管理资料,缺一项扣
1分。
抽查各
5分
护士全面掌握并落实到位。
级职称护士各一名,一人不熟悉制度与管理资料扣
0.5分
--
5
项目
应急预案
4分
护理常规
4分
操作标准
4分
工作流程
4分
质量控制
15分
绩效考核
5分
业务水平
5分
教学培训
4分
护理文书
4分
其它
4分
精选文库
标准要求
分值
评分方法
计分
具有专科特色的护理应急预案,护士掌握并落实到位。
4
查看资料、提问护士、现场模拟,了解应急预案掌握情况及
应急状态下护士紧急处理情况,一项不符合要求扣
0.5分
有专科常见的护理常规并及时修订,护士掌握并能熟练运用。
4
查看资料,抽查护士进行询问,一人不熟悉扣
0.5分
现场查看资料,护理常规不全面扣0.5分。
现场抽查护士进行
具有专科特色的护理技术操作规程及标准。
4
询问,一人不熟悉扣0.5分。
现场抽查患者进行询问,
一名患
者护理未落实或有缺陷扣
0.5分
有护理工作关键流程,包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程等,
查看资料,内容存在缺陷扣
0.5分。
现场抽查护士进行询问,
4
一人不熟悉扣
0.5分。
现场抽查患者进行询问,
一名患者护理
护士熟悉并落实。
流程有缺陷扣
0.5分
有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。
2
查看资料或询问兼职质控员,一项不符合扣
0.5分
质量管理小组每月对科室护理质量进行自查,对自查结果进行分析、提出整改措施,有记录。
5
查看记录,缺一项扣1分
护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施,
及时发现和解决临床护理工作中存
现场询问护士,了解护士长科室护理管理情况,提问护士长
在的问题,护士长对科室工作做到“九知道”
;原则上护士长上午、节假日后第一天不外出处
4
对本科室工作动态的掌握情况,不了解或了解不够扣
1分;
理事务性工作。
查看现场或电话,不在病区扣
1分
护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理,配二线班并随机进行相关检查。
2
有节假日和晚夜班查房记录,排班合理,有缺陷酌情扣分
有完善的护理查房制度,危重病例查房或病例讨论每月一次,特殊情况申请护理会诊。
2
查看资料,缺一项扣1分,缺乏针对性或指导性酌情扣分
科室有完善的绩效考核方案,应与护理工作数量、质量、技术难度、患者满意度等挂钩,每月
5
查看资料和询问护士,科室无绩效考核细则扣
5分,未体现
对护士进行绩效考核。
多劳多得、优劳优酬酌情扣分
护士熟练掌握专科常见冷疾病的理论知识、
各项护理技术及危重患者抢救配合技术、
专科常见
5
抽查护士,考核专科护理理论和技能,一人一项不合格扣
1
仪器设备的使用、专科常用药物及抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。
分。
有培训组织、各级人员培训计划并组织实施,
有专科特点的业务学习每月一次,有护士培训学
查看记录,缺一次业务学习扣
0.5分,未体现专科特点、无培
4
训、教学计划,一项扣0.5分;无护生出科考试和出科鉴定扣
分手册、技术档案;有护理教学计划、教学组长、授课内容、出科考核及出科鉴定。
0.5分/人。
护理文书按照卫生部卫医政发(
2010)125号文件、省卫生厅及我院制订的要求书写,做到及
4
随机抽查在架病例和出院病历,护理文书书写一项不符合要
时、准确、真实、完整。
求
护士长参加科内大查房每周一次,
科室论文发表按下达任务完成,及时、保持完成医院及护理
4
查看资料,未完成规定论文扣
2分,缺一次查房扣0.5分,未
部布置的临时性任务。
及时、保质完成医院及护理部布置的临时性任务扣
2分
--6
项目
环境设施
10分
床单位管
理15分
患者清洁
20分
患者安全
42分
二、基础护理质量评价标准(
标准要求
分值
病房安静、整洁、安全、舒适、有序,陪护管理符合要求,监护室不留陪人。
5
病房定时通风,污物处理及时,无吸烟、无异味、无乱挂现象;窗帘、隔帘整洁;地面清洁、
2
防滑、无污垢。
设备带装置完好(呼叫装置、中心供氧、中心负压吸引、电源插座、照明装置等)
,有警示标识。
3
床上用品整洁,无污迹、血迹,干燥平整;每周定期更换,有污湿随时更换,患者手术当日全
3
套更换;使用的布类质量符合要求。
床周物品摆放有序,床下无杂物;便器、脸盆放置规范。
3
床头柜台面、柜内物品放置有序;食品与物品分开放置,无变质食品和存药。
3
壁柜及直饮水柜患者用物定位放置,标识清楚。
2
床头摇手、护栏等设施完好,定期检查。
3
床头折叠椅放置规范。
1
按分级护理要求做好基础护理,落实晨晚间护理。
4
患者穿病服,定时更换。
1
根据各专科情况落实患者口腔护理、排泄护理、床上擦浴、床上洗头等。
5
头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁无异味。
8
无长胡须、无长指(趾)甲,有特殊要求者除外。
2
患者的护理级别与患者病情和自理能力相符,不依赖患者或家属自聘护工护理患者。
4
根据各专科情况落实患者气道护理、
管饲饮食护理、管道护理、卧位护理等;患者饮食护理(尤
5
其治疗饮食)到位。
压疮患者上报制度落实,有预防和治疗压疮的护理措施,压疮发生率为零(难免压疮除外)
。
4
有预防各种并发症的护理措施,无因护理不当引起的并发症,如肺炎、泌尿系感染、烫伤、冻
6
伤、坠床、足下垂、窒息等。
患者体位、输液速度与病情相符。
3
各种管道标识清楚,引流通畅,倾倒引流物及时。
4
留置针的使用符合要求,有时间标识;中心静脉置管、
PICC置管的贴膜及时更换,并有更换时
3
间标识。
精选文库
100分)
评分方法计分
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
现场查看,一项不符合要求扣0.5分;物品放置一人不规范扣
0.5分,食品与物品未分开放置扣0.5分;查看排班无人力保障扣2分
现场查看,未穿病服一人扣
0.5分;物品放置一人不规范扣
0.5
分,食品与物品未分开放置扣
0.5分;查看排班无人力保障扣
2
分
效果未达到要求一人一项扣
1分;查看排班无人力保障扣2
分
依靠患者家属或家属自聘护工护理患者一人一项扣1分;现场
抽查特级护理、一级护理患者是,不符合要求每人次扣0.5分;
对压疮患者未采取相应的措施,扣1分,发生压疮扣3分;发
生由护理不当引起的并发症扣3分;抽查患者外出检查治疗过
程中护理措施,1人不恰当扣1分;危重患者无医护人员陪检
扣1分;现场查危重患者安全措施及床旁抢救用物准备情况,
不符合要求扣1分/分;现场查看,其他一处不符合要求扣0.5
分
--
7
精选文库
接触患者导线、电极等洁净,无脱落、扭曲、受压。
3
危重患者、意识障碍等特殊患者有约束带、扶栏、手腕牌等安全措施。
4
患者安全
患者外出检查、治疗时护理措施恰当;危重患者有专人陪检;危重患者床旁配备必要的抢救用
3
物,性能良好,使用方便。
床头药物过敏标记醒目,跌倒高危患者有防跌倒的标识,滴注式鼻饲、膀胱冲洗和伤口冲洗时
3
挂有警示标识。
主动巡视患者,及时接应红灯,加强护患沟通,主动征求意见
,解决患者焦虑、疼痛、便秘、
4
现场询问患者,一项未落实扣
0.5分;对患者存在护理问题未
病情观察
尿潴留等护理问题。
及时解决扣1分
(8分)
按分级护理要求严密观察病情,发现患者病情危急时,立即通知医生,在紧急情况下,应当先
4
查看护理记录,询问医生,一人不符合要求扣
2分,记录不符
行实施必要、正确的紧急救护,护理记录及时、真实。
合要求扣0.5分
科室质控
科室每月对基础护理质量进行自查,对自查结果进行分析、提出整改措施,有记录。
5
查看记录或询问兼职质控员,一项不符合扣
1分
(5分)
--8
精选文库
三、护理安全质量评价标准(
100分)
项目标准要求
安全制度齐全:
①查对制度:
医嘱处理查对、口头医嘱执行、输血查对、手术安全核查等制度;②告知制度:
制度与预安全告知、操作前、保护性约束等制度;③危急值报告制度;④护理安全管理制度、护理不良事件处理及报告
案10分制度、护理投诉管理制度;⑤应急预案:
突发事件应急预案、专科疾病应急预案;⑥护士、护士长年度签订护理安全责任状。
安全标识清楚、齐全:
①消防疏散图;②消防栓安全使用示意图;③灭火器、防毒面具常规操作说明;④氧气、
安全标识
吸引装置安全标识:
区分接口标识、用氧“四防”;⑤防滑、防跌倒标识、紧急报警等警示标识;⑥水、电、
10分
气安全使用标识:
冷、热水标识,微波炉使用事项。
药品有专人管理,药品柜清洁,药瓶清洁无破损;药品标识、标签清晰;无变质、过期、积压;定期清理,及时补充,并有记录。
普通药物
外用、口服、注射、静脉用药分开放置,分类摆放,符合要求;保存方法正确,无散在的注射
10分
药、口服药,所有注射药用原包装盒盛装。
开瓶药物有开瓶日期、时间、用法并在有效期内。
药物管理
依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品的管理和登记,做好“五专”
。
即专人负责、专柜加
麻醉药物
锁(单独的钥匙随身携带)、专用处方、专本登记、专用帐册。
20分
5分
基数与实数相符,使用后及时登记、补充,班班交接,交接班登记清楚。
高危药物
高浓度电解质制剂(如浓氯化钠、10%氯化钾针、肌肉松弛剂(如25%硫酸镁针)、细胞毒性(如
3分
化疗药物)等高危药品应单独存放,并有醒目标识。
冷藏药物
冰箱内无过期失效药品;冰箱温度维持在2—8℃,每月定期清洁除霜并记录。
2分
分值
评分方法
计分
10
查看资料,缺一项扣1分
10
现场查看一处不符合要求扣
1分
4
现场查看一处不符合要求扣
1分
4
现场查看一处不符合要求扣
1分
2
现场查看一处不符合要求扣
0.5分
2
现场查看一处不符合要求扣
1分
3
现场查看一处不符合要求扣
0.5分
3
现场查看一处不符合要求扣
1分
2
查看现场,一处不符合要求扣
0.5—1分
抢救车5分
抢救药品及用物齐全,做好“四定、三及时”
,完好率100%,编号统一,抢救车封条规范。
5
查看抢救车,一处不符要求扣
0.5分
药物过敏抢
治疗室、治疗车备有药物过敏抢救治疗盘,其内备有药物过敏抢救盒,并定位放置,专盘专用。
2
现场查看,一处不符合要求扣
0.5分
抢救设施
救盒4分
盒内药物、用物完好,无过期、变质、破损;无标签缺失或不清现象。
2
现场查看,一处不符合要求扣
0.5分
15分
抢救仪器设
抢救仪器清洁、定位;有简易操作流程、编号(多台以上);有专用检修登记本(异常者另注明),3
查看现场及记录,一处不符合要求扣
0.5分
专人管理;急诊抢救室抢救仪器每日检查一次,监护室每周检查一次,普通病房每月一次。
备6分
氧气终端、负压终端、氧气表、吸痰器和红灯等装置保持完好,每月检查一次,有检修记录。
3
查看现场及记录,一处不符合要求扣
0.5分
医嘱执行
及时准确执行医嘱并签名和记录时间。
2
未按时执行医嘱、未签执行者或时间扣
0.5分/次
--9
精选文库
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
严格遵守操作规程与给药原则;进行各种治疗时严格执行三查八对。
2
一项不符合要求扣0.5-1分/次
药物准备后有第2人核对并签名,麻醉药用后登记并保留药瓶备查。
2
备药后无人核对签名扣
0.5分,麻醉药用后无登记及保留药瓶扣
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