质控办制度汇编.docx

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质控办制度汇编

目录

质控办工作人员职责

质控办工作职责

质控办主任职责

科室医疗质量控制小组工作职责

质控员职责

病案室工作职责

病案管理员工作职责

病历回收制度

病历借阅制度

病历复印制度

病历封存制度

病例讨论制度

病历书写管理制度

病案传递安全制度

病案院内流动制度

病案院内流动程序

病案质量管理委员会工作制度

病历全程质量监控评价与反馈制度

运行病历实时质量监控制度

关于保护病人隐私的规定

住院病历综合质量评价标准

中医病案终末质量评分表

西医病案终末质量考核标准（评分表）

运行病历质量检查评分表

运行病历质量控制程序

住院病案终末质量控制程序

病案室工作流程图

病历书写质控管理目标

病历书写质控管理制度

病历书写质控管理持续改进措施

医疗质量管理制度

质控办工作职责

一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点。

二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量控制实施细则。

以《内蒙古自治区三级医院质量综合考核标准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。

三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。

对拒不整改科室及病历、处方、申请报告单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。

四、每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录。

质控办主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、医技方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医疗、医技质量控制方案，主要内容包括：

医疗质量考核标准、考核办法、质量指标等，有效果评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。

指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和环节病历进行检查，对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感控科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。

二、临床质控重点内容是：

科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。

各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。

督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质控办、医务科、护理部、感控科等职能科室汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

病案室工作职责

一、负责全院住病案的日常基础工作，包括住院病案的回收、整理、归档、查询等。

二、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。

三、负责对住院病案按规定执行复制复印工作。

四、完成各类临时与病案相关的工作。

五、保证病案的安全，如防火、防盗、防霉等，确保病案文件的安全。

病案管理员工作职责

一、负责病案的回收、录入、整理、装订、存档、保管、借阅、复印工作。

二、负责对质控办检出不合格病历的返回科室工作。

三、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。

四、做好病案室的日常管理工作，保持清洁、干燥、通风，做好防火、

防霉、防虫工作，对潜在危险因素及时汇报处理，保证病案的绝对安全。

病历回收制度

1、所有病历执行3日内内归档制，即病人出院后3日内住院病历应回收至病案室。

2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。

3、病案室工作人员每日8:

30至各病区进行病历回收工作。

4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。

5、所有归档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及质控医师签字齐全。

6、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施病历终末质量评价。

赤峰市蒙医中医医院

病历借阅制度

一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。

二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、委托人的委托书，经医务科办理手续后方能借阅或按规定复印。

三、患者本人或代理人需借阅或复印病历的，必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。

四、病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。

五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。

六、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。

因科研、教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。

七、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。

对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。

赤峰市蒙医中医医院

病历复印制度

为了认真贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。

特制定此管理制度。

一、住院病历复印申请人资格

1.患者本人或其代理人

2.死亡患者近亲属或其代理人

3.保险机构

二、申请人应提交院方的证明材料

1.申请人为患者本人的，应当提供其身份证。

2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（委托书）。

3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（委托书）。

5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）。

6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，公安、司法机关应当出具采集证据的法定证明（单位介绍信）及执行公务人员的身份证。

三、住院病历可以复印的法定范围

入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

四、住院病历复印流程

1.在院病历：

患方提出申请→在住院病区填写申请表→科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）→医务科审核申请人资格与复印内容并盖公章→病区医务人员携带病历与申请人一同到病案室→病案室凭医务科公章按申请范围复印→申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）→病案室在复印件上加盖复印专用章→病历由病区医务人员带回

注意：

受理复印住院病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后（如抢救记录应在抢救后6小时内据实补记）再予以提供。

2.出院病历：

患方提出申请→到住院病区填写申请表→科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）→医务处审核申请人资格与复印内容并盖公章→病区医务人员与申请人一同到病案室→病案室找到出院病历，凭医务处公章按申请范围复印→申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）→病案室在复印件上加盖复印专用章→病历由病案室归档。

赤峰市蒙医中医医院

病历封存制度

一、为应对当前日益规范化、法制化的医疗现状，进一步加强医疗质量和医疗安全内涵，在具体处理医疗事故争议时有章可循，加强我院住院病历封存的管理，根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中药管理局《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。

二、本制度适用于我院各临床科室。

三、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，医院不得以各种理由推诿拒绝，主管医师应及时向诊疗小组长或科主任汇报，并通知医务科和信息科。

四、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，封存的病历应为复印件。

复印件包括：

患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。

五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。

六、上班期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房诊疗小组长或科主任或医务科人员在场的情况下进行，封存的病历由医务科保存。

下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班，在医院总值班室封存病历，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医务科。

七、病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。

封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。

八、病历封存后，严禁单方启封。

如须启封必须在医、患双方及医务科人员在场的情况下进行。

启封时，应注意审核患方身份。

病例讨论制度

一、各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行一次。

二、病例讨论要求由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。

三、病例讨论可以跨科讨论，或以患者的形式进行讨论。

参加人数不限，最低三人既可以组成讨论。

四、病例讨论分以下三种情况：

1、疑难危重病例讨论：

（1）、入院后疑似诊断、待查诊断、入出院不符诊断、更正诊断超出一周者。

（2）、患者入院后一周以上治疗效果不佳或病情恶化者。

（3）、病种或病情复杂、或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

（4）、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

2、术前讨论制度

（1）、对重大、疑难、新开展的手术病必须进行术前讨论，可以邀请相关科室参加，如：

手术室、麻醉科。

（2）、讨论的主要内容包括：

术前诊断、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的问题、并发症及应急措施、麻醉方式、术前准备、术后观察护理要点、手术人员安排等。

应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据。

3、死亡病例讨论制度：

（1）、死亡病例必须讨论；

（2）、死亡病例讨论一般应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后进行，不迟于二周内进行讨论。

（3）、对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病例，或未明确诊断，死因不明等情况，应由科主任主持，必要时邀请医务科人员参加。

（4）、死亡病例讨论必须明确以下问题：

死亡原因、死亡诊断、治疗护理是否恰当及时、从中汲取经验教训、努力方向等。

（5）、死亡病例讨论应签字后纳入病历保存。

五、病例讨论记录的格式：

1、讨论时间、参加人员姓名及专业技术职务、主持人姓名及职业技术职务；

2、经治医师汇报病历摘要，并提出讨论需要解决的问题与意见；

3、参加人员发言记录

4、主持人对讨论病例的总结；

5、记录医师签名。

六、病例讨论应有记录，疑难病例讨论记录可内容病历，并有专门记录于科室《病例讨论记录本》中。

七、每月有医院质量检查组织对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查。

病历书写管理制度

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高赤峰市蒙医中医医院的病案质量，根据目前我院现状就病案管理制定如下制度：

第一条各级医师应明确病历书写的重要意义以及基本要求。

第二条各级医师应严格按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010年版）书写病历。

第三条医师书写的各种记录需在规定的时限内完成

1、入院记录、再次或多次入院记录：

应当于患者入院后24小时内完成。

2、24小时内入出院记录：

应当于患者出院后24小时内完成。

3、首次病程记录：

应当在患者入院8小时内完成。

4、主治医师首次查房记录：

病危者入院当天，病重者入院次日，一般患者入院后48小时内完成。

5、科主任或副主任医师以上的首次查房记录：

危重患者48小时内，一般患者72小时内完成。

6、病程记录：

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

7、入院头三天有连续病程记录。

8、各种检查结果的记录分析应在检查报告单回来后及时进行，报告单应及时标记。

9、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

10、住院时间超过一个月的病历每月一次阶段小结。

11、手术病人要有术前小结（术前24小时内完成）；三、四级手术病人要有术前讨论；手术记录（术后24小时内完成）；麻醉记录（手术时即时完成）；术后连续3天书写病程记录。

12、特殊检查、治疗、有创检查（操作）、输血、手术病人、自动出院、放弃检查、治疗、抢救、使用自费药品要有病人（或其家属）及谈话医师签字的知情同意书、申请书、沟通记录等。

13、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

14、转科记录包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

15、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

16、疑难、危重、死亡病例要有讨论记录。

17、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

18、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

19、每发现以上各条不符合要求一次，扣责任医师20元。

20、病历首页：

经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成，内容填写要全面，不得遗漏。

书写标准按：

卫医政发（2011）84号及国中医药医政发（2011）54号文件书写。

填写不合格者按终末病历评审标准要求处罚。

第四条上级医师有审查修改下级医务人员书写病历的责任与义务，并及时签字。

所有无证人员或助理执业医师书写的医疗文件均需由带教医师签字，每份病历出现3处及以上未签字者，扣责任医师20元（带教者）。

第五条科主任应认真履行职责，按《病历书写基本规范》及《中医病历书写基本规范》（2010年版）对病历质量进行审核与控制。

第六条住院病历一经科主任签字并交到病案室（我院由质控办代管），即被认定为已通过科室质控。

科室质控小组，负责运行病历、终末病历的二级质控工作。

第七条出院病历或死亡病历3个工作日内，上交病案室。

每份病历超过期限1日扣科室5元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。

第八条已通过科室质控的住院病案被评为丙级病案

1、每份给予直接责任人50元罚款，其责任人必须在72小时内重写该病历并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。

2、出现丙级病案的科主任罚款20元。

3、科室每累计丙级病案2份/月，扣除当月科室奖金的10%。

第九条已通过科室质控的住院病案被评为乙级病案

1、每份给予责任人罚款20元处理，其责任人必须在72小时内重写该病历并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。

2、科室每累计乙级病案5份/月，扣除当月科室奖金的5%。

第十条需返修的病历自发出通知3个工作日内未能完善者：

对责任人处以20元/份罚款；超过期限一日罚款5元，依此累计到病历完善上交为止。

质控办负责住院病案的运行及终末质量控制与质评工作。

赤峰市蒙医中医医院

病案传递安全制度

一、患者入院除所在科室认真填写入院登记外，要求接诊人要详细了解患者家庭住址，填写栏目不得有误。

二、科室医生在患者住院期间必须保存好患者病案，要保护患者隐私权，病案不得随意让外人查看。

三、经治医师要严格按照病历书写规范书写，患者出院一日内必须整理完交与质控医师。

四、质控医师审阅病案要认真负责，发现问题及时纠正，令其及时修改，并上交科主任、护士长进行二级质控，三日内归档至病案室。

五、质控办对所有终末病历进行质量控制评审，缺陷病历退回科室完善修改（已复印者无需修改），三日内交回质控办。

五、交到病案室的病案，病案管理人员要及时录入、整理、装订、归档。

六、在病案未到病案室时，患者需要复印病案，必须在住院医师整理完整后，亲自交送病案室复印，病案不可到患者手中，如违反按医院相关规定进行处理。

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病案院内流动制度

一、凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部归档至病案室。

二、病案室每日到临床科室回收出院病案，并向临床科室验收签字。

三、病案室每日将出院病案录入、整理、装订、归档。

四、送（转）交病案的科室或个人，无病案室人员签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案的部门或个人负责；已签字的，由病案室负责。

五、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币100元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

六、病案归档率要达到100%，72小时归档率要达到90%以上。

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病案院内流动程序

根据我院的《病案管理制度》，为了保证病案在院内流动的安全性，制定以下流动程序：

一、各临床科室必须在患者出院72小时内将病案整理完成，每天由病案室专人负责去科室回收。

二、没有进入病案室的病案需要复印时，由科室指定专人携带病案到病案室复印。

三、科室需要借阅病案时，由科室指定专人到病案室借阅，并在病案借阅登记本上签字登记。

借阅病案应及时归还，借阅时间最长不超过一周。

四、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

五、搞科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

六、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

七、本院医生不允许查阅与本专业无关的病案。

特殊原因需要，须经医务科签字。

八、复印归档病案时，病案室工作人员按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

九、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

十、病人及其陪护人员不得翻阅病案。

病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

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病案质量管理委员会工作制度

病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部门。

客观、真实、完整的病案资料不仅是高质量医疗活动的体现，同时也是科学研究的重要资料来源和处理医疗纠纷的主要法律依据。

为了使我院的病案管理更加规范化、科学化和制度化，以保障医疗、护理质量达到三级中医院水平，医院成立病案管理委员会，根据《医疗机构病历管理规定》的要求特制定其工作制度如下：

1、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

3、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写符合ICD-10、ICD-9-CM-3。

4、在各专业科室之间，医务人员和病案管理人员发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高。

5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

6、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。

7、委员会每个季度召开一次会议，了解病案完成情况，形式可以多样化，如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。

赤峰市蒙医中医医院

病历全程质量监控评价与反馈制度

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价的关键环节；重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案书写质量和病案管理水平的关键所在。

为此，特制定病案质量管理的三级监控体系和评价反馈制度如下：

一、三级监控体系

（一）一级监控：

各临床科室成立由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：

负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

（二）二级监控：

由质控办、医务科、院感科、护理部等职能科室组成考核小组。

职责：

质控办、医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。

（三）三级监控：

由病案管理委员会委员组成，具体工作由质控办负责。

职责：

负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD—10、ICD—9—CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况），出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目进行检查，每年对运行病历和出院病历进行随机检查。

二、质控方法

（一）环节质量监控：

将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环