危重患者护理工作流程.docx
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危重患者护理工作流程
危重患者工作流程
一、呼吸心跳骤停
1.病情评估:
患者双手拍打患者双肩并呼唤患者,判断有无意识;耳听、面感、眼观法评估呼吸情况,手摸颈动脉有无搏动,无呼吸心跳立即行心肺复
2.立即通知医生,推急救车,备吸引器及除颤仪。
3.去掉床档,解开衣扣及腰带,置患者于平卧位,垫按压板。
4.开放气道:
压额抬颈法,压额抬颏法,双手托颌法,去除气道分泌物,必要时用口咽通气管,用简易呼吸器辅助呼吸,评估心跳呼吸情况。
5.胸外心脏按压,胸外心脏按压与人工呼吸的比例是30:
2.
6.配合医生进展气管插管,使用呼吸机辅助呼吸。
7.心电监护,如有室颤,给予非同步电复律。
8.建立静脉通道,遵医嘱给药。
9.严密观察病情,评价复效果。
10.心脏复成功后,将心跳骤停时间和心肺复时间准确记录于护理记录和病历中。
考前须知:
1.同心肺复技术规。
2.应先做5周期的心肺复,然后检查心律并考虑除颤。
3.如果是心室纤维性颤抖或无脉室性心动过速,施救者除颤1次后应立即开场胸外心脏按压。
施救者不应花时间去检查动脉搏动或心律,而应立即行胸外心脏按压。
做5个周期的CPR后,用自动体外除颤分析心律,如条件适合可以进展再除颤。
二、急性呼吸窘迫综合症
1.评估患者临床病症,咳嗽、咳痰、喘憋、进展性呼吸困难,持续性低氧血症,口唇、面部、四肢末梢颜色、温湿度。
2.患者取舒适卧位,高浓度甚至纯氧给氧,使氧分压较快提高到平安水平。
3.备好吸引装置,监护仪,电极片,气管插管用物,呼吸机。
4.接监护仪,进展心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。
5.建立静脉通路,遵医嘱用药,急查动脉血气,注意保暖、防止受凉。
6.扣背、协助排痰,必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。
7.严密观察病情,做好抢救记录。
三、大咯血
1.评估患者咯血量及诱因,抚慰患者减轻患者焦虑、恐惧。
2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位,头低足高位。
3.迅速翻开口腔、去除口鼻腔血块,畅通气道,必要时用金属管吸引管进展负压吸引,防止窒息。
嘱患者不要屏气,轻拍患者背部以利血块排出。
4.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用止血药物、升压药,如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。
5.建立心电监护,观察心律,血压,皮肤温湿度、颜色,意识,咯血颜色、性质、量。
6.咳嗽剧烈者颏试用镇咳药,发现意识丧失、呼吸停顿,应立即行气管插管,建立人工气道,必要时应用呼吸机辅助呼吸。
7.及时去除呕吐物,防止不良刺激。
8.严密观察病情,做好抢救记录。
四、肺栓塞
1.严密观察病情,及时发现患者的肺栓塞病症。
2.使患者安静,绝对卧床休息,防止活动促使静脉血栓脱落,发生再次肺栓塞。
3.吸氧,必要时配合医生进展呼吸机辅助呼吸。
4.止痛,胸痛病症轻,能耐受,可不处理,但对胸痛较重,影响呼吸的患者,遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗,以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。
5.监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。
6.遵医嘱进展溶栓、抗凝治疗。
7.遵医嘱用药,观察用药反响,复查凝血功能,观察皮肤黏膜是否有出血点。
8.定期复查动脉血气及心电图。
9.保持大便通畅,防止增加腹压动作。
10.做好抢救记录。
五、上消化道大出血
1.严密观察病情,及时发现患者上消化道出血的病症。
2.嘱呕血患者头偏向一侧,立即报告医生,建立静脉通路,配血。
3.准备好抢救器材及药物,如吸引器,血浆代替品,止血药物,三腔二囊管等。
4.严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量
等,准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量,判断患者出血量,以确定静脉补液的速度和量。
5.遵医嘱用止血药物,根据失血量采取多条静脉通道和三通加压快速补充血容量。
6.吸氧,保暖。
7.心理护理,出血患者的情绪十分紧和恐惧,护士应关心、体贴、抚慰患者,并及时通知患者家属。
8.做好根底护理,及时清理排泄物,给患者漱口,脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服,臀下垫好橡皮中单和尿垫。
9.行双囊三腔管压迫止血或镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。
10.饮食护理,出血期间禁食水,出血停顿24小时后遵医嘱进流质饮食。
11.严密观察病情,做好抢救记录。
六、肝性脑病
1.严密观察病情,及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。
2.加床档,清理患者身旁可能导致自伤或伤人的一切物品。
3.报告医生,通知家属。
4.躁动不安者给予约束上肢或四肢,遵医嘱应用镇静药物。
5.遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。
6.遵医嘱应用酸性液灌肠。
7.严密观察生命体征。
8.做好根底护理,呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理,床旁备吸引装置,注意防止静脉输液外渗,防止约束肢体受伤。
9.昏迷期间暂禁食,病情稳定后给予低蛋白流质饮食。
10.做好抢救记录。
七、脑疝:
1.发现患者有脑疝先兆病症时,立即通知医生。
脑疝患者常见先兆病症有:
剧烈头疼、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力,伴有不同程度的意识障碍,健侧肢体活动障碍等。
2.迅速开放静脉通路,遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125或250毫升,严重者同时静推呋塞米20-40毫克,以脱水利尿,遵医嘱适当给予地塞米松5-10毫克静滴。
3.抬高床头20-30度。
4.迅速给予充足的氧气吸入,保持呼吸道通畅,有呕吐物时,吸净口腔呕吐物及痰液,防止误吸。
5.严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录。
6.紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。
如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞患者,协助医生及时行侧脑室穿刺,缓慢放出脑脊液,必要时行持续脑室引流。
7.患者出现呼吸、心跳停顿时,即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生行气管插管、连接呼吸机,遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。
8.头部放置冰袋或冰帽,以防止脑水肿。
9.做好根底护理。
10.做好抢救记录。
八、脑出血
1.发现有脑出血病症时,立即通知医生。
2.保持呼吸道通畅,头偏向一侧,抬高床头20-30度。
3.给氧,必要时配合医生行气管插管、呼吸机辅助呼吸。
4.监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。
5.遵医嘱应用脱水降低颅压药物,如快速静滴20%甘露醇125或250毫升,严重者同时静推呋塞米20-40毫克。
6.适度降低血压。
原那么为:
〔1〕脑出血急性期不急于降低血压。
〔2〕血压大于180/100毫米汞柱或平均动脉压大于130毫米汞柱时,采取降压措施。
〔3〕应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓和而平稳的降压药物,如乌拉地尔、硝普钠等泵控输入。
〔4〕血压控制在140-150/90-100毫米汞柱左右为宜,不宜降压过低。
7.止血药物,脑出血原那么上不需要应用止血剂,如脑室出血颏酌情应用止血药。
8.对症、支持治疗。
9.防止继发感染及各种并发症,保证足够的水分、热量、维生素及电解质平衡。
10.进展急诊手术治疗准备,幕上脑出血出血量大于等于50毫升时应考虑手术,小脑出血大于等于15毫升时应考虑手术治疗,但要结合患者具体情况综合考虑。
11.做好抢救记录。
九、癫痫大发作
1.患者出现癫痫大发作时,护士应立即掐住患者人中,用手托住患者下颌,防止下颌关节脱臼,放置牙垫在患者上下臼齿部,防止舌咬伤。
2.解开患者衣领,将患者头偏向一侧,用吸引器吸出口腔分泌物,保持呼吸道通畅,立即呼叫医生。
3.监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。
4.立即给予充足的氧流量,必要时配合医生进展气管插管、呼吸机辅助呼吸。
5.开放静脉通路,遵医嘱给予镇静剂:
地西泮0.2-0.3毫克/千克体重,直接静推,速度1毫克/分钟,用后1-2分钟发生疗效。
苯巴比妥钠每次1-2毫克/千克体重。
6.加强平安防护,防止坠床和碰伤,防止用力按压患者肢体,以防发生骨折。
7.保持环境安静,防止声、光等刺激。
8.病症缓解后患者进入深睡状态,应加强根底护理,清洁口腔,对尿失禁患者给予更换长裤,保持会阴清洁枯燥,更换床单位等。
9.准确记录发作形式,持续时间,有无呼吸暂停、瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。
考前须知:
1.注意动作不可过猛,患者抽搐时不可用力按压患者肢体,防止骨折。
2.牙关紧闭时部可锐利器械撬开牙齿。
3.及时去除口鼻分泌物,防止误吸。
十、癫痫持续状态
1.护士严密观察病情,发现癫痫发作时,立即通知医生。
2.保持呼吸道通畅及防止外伤,连续发作时应用压舌板或开口器,以防呼吸道阻塞和舌咬伤。
3.吸氧,必要时配合医生进展气管插管、呼吸机辅助呼吸。
4.监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。
5.立即控制发作,遵医嘱用药。
〔1〕安定:
10-20毫克以2毫克/分的速度缓慢静脉推注,必要时30分钟后重复一次,发作终止后以40毫克稀释于500毫升液体中静滴。
〔2〕丙戊酸钠15毫克/千克体重缓慢静滴。
〔3〕苯巴比妥钠:
0.1-0.2克肌注射。
〔4〕10%水合氯醛20-30毫升保存灌肠。
抽搐停顿后可给苯巴比妥钠0.2克肌注,每8-12小时一次。
6.加强平安防护,防止坠床和碰伤,防止用力按压患者肢体,以防发生骨折。
7.遵医嘱用药,维持呼吸、循环功能。
8.防止脑水肿,遵医嘱静滴甘露醇,头部冰袋冷敷进展脑保护。
9.对症治疗,抗生素,降温,补液。
10.保持环境安静,防止声、光等刺激。
11.做好抢救记录。
十一、溶血反响
1.严密观察病情,及时发现患者的溶血反响。
一般输入10-20分钟后即可出现病症。
主要病症有:
面色潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背剧痛,血红蛋白尿,伴寒战、高热、呼吸困难、血压下降,伴急性肾功能衰竭,严重者甚至死亡。
2.立即关闭输血通道,报告医生,更换输液器,用生理盐水维持静脉通道。
3.遵医嘱应用抗过敏药物,并给与氧气吸入。
4.遵医嘱静滴碳酸氢钠溶液,碱化尿液。
5.保存未输完的血袋和输液管道,以备检验。
6.病情紧急时准备好抢救药品及物品,配合医生进展紧急救治。
7.寒战时注意保暖,高热时给与物理降温,及时更换汗湿的衣被。
8.监测尿量,做血红蛋白测定。
9.填写溶血反响报告卡,上报输血科。
10.做好抢救记录。
十二、过敏性休克
1.严密观察病情,及时发现患者发生过敏性休克病症。
患者在解除过敏原数秒钟或数分钟出现:
〔1〕呼吸道阻塞病症:
胸闷、气促、呼吸困难,发绀、窒息、伴濒危感。
〔2〕循环衰竭病症:
面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。
〔3〕中枢神经病症:
意识丧失、抽搐、大小便失禁。
2.立即停用或去除引起过敏反响的物质。
3.立即使患者平卧,报告医生,遵医嘱肌注或静注0.1%肾上腺素0.5-1毫升。
4.遵医嘱静推地塞米松10-20毫克。
5.吸氧,保持呼吸道通畅,必要时紧急气管插管。
6.建立静脉通路,补充血容量,以平衡盐水500-1000毫升静滴。
7.保暖,监测生命体征及末梢循环、尿量。
8.遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物。
多巴胺,间羟胺,必要时用去甲肾上腺素1-4毫克参加500毫升溶液中,异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20毫升,静脉缓慢注射。
9.如有急性喉头水肿窒息,配合行气管切开。
出现呼吸心跳停顿时,立即配合进展心肺复。
10.严密观察病情,做好抢救记录。
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