手术临床科室医疗质量管理记录册.docx
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手术临床科室医疗质量管理记录册.docx
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手术临床科室医疗质量管理记录册
县人民医院
临床手术科室医疗质量管理记录册
科室________
科主任________
年度________
使用说明
1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据,必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查。
4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录,可另加附页
科室管理记录册目录
1、科室人员基本情况
2、管理小组名单
3、科室质量管理目标
4、科室安全管理目标
5、科研、教学、新业务管理目标
6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在院与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进
7、科研及新技术项目开展情况记录
8、科室工作质量目标完成情况统计
9、科室“三基”培训课程表
10、科室“三基”培训季度总结
11、科室季度医疗安全教育记录
12、论文(杂志及会议)登记
13、备用栏
科室人员基本情况
姓名
性别
出生年月
职称
职务
何年何月何校毕业
学历
备注(是否学会委员、重点专科)
科室质量与安全管理小组名单
科室质量小组管理职责:
1、在科主任的领导下,负责建立科室质量管理小组活动计划
2、负责制定科室质量与安全管理目标
3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实
4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进
姓名
职责
职务
组长
领导、组织、责任人、科室文件管理
副组长
医疗质量
(一到二人担任)
医疗安全、科研教学
组员
病历环节与终末质量控制
(一人至少负责一项)
医疗核心制度的落实
(如有更换,及时在姓名
医疗安全管理、围手术期管理
栏注明,并标明时间)
合理用药、规范抗菌药物使用
科研教学及新业务的组织、实施、记录
临床路径、单病种付费、单病种质量管理
科室质量管理目标
项目及目标值
参考值
各类医疗文书正规书写合格率≥95%,甲级病历率≥95%,无丙级病历。
95%,95%
入出院诊断符合率≥95%,治愈好转率≥90%
95%,90%
择期手术前平均住院日≤3天,平均住院日≤天
3天,按医院规定目标值完成
危重病人抢救成功率≥80%,入院病人三日确诊率≥95%,病床使用率85-93%
80%,95%85%-93%
处方、医嘱合格率≥95%,麻醉处方合格率100%
95%,100%
药品收入占业务收入比例≤%,抗菌药物占药品收入比例≤%
按医院规定目标值完成
临床主要诊断、病理诊断符合率≥80%
80%
实行临床路径管理,完成医务科下达的工作任务
住院时间超过30日患者例数
逐月减少
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%
30%
出院病历3天回归率≥90%,无单项否决
90%
科室安全管理目标
项目及目标值
参考值
手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为%
100%
年内医疗事故数为,输血安全事故数为,医疗感染爆发事件为。
000
有死亡必须有死亡病例讨论
三级医师查房率%,管床医师查房每天不少于次
100%2次
医患沟通率达%,病人或家属签字。
100%
传染病疫情上报率%,无迟报、漏报、瞒报。
100%
严格执行围手术期管理制度:
术前标示,手术前、中、结束时安全核查等……
每季度科室组织医疗安全教育会,到会人员达100%
医疗核心制度知晓率达%
100%
六大本记录达标
危急值登记、处置率100%
医疗安全不良事件报告率90%,及时上报
缺陷登记处理规范,投诉及纠纷处理及时率100%
科研、教学、新业务管理目标
项目及目标值
参考值
科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习,并进行考试,合格率(75分)%
100%
在省级以上杂志发表论文全年不少于篇
1-2
打算今年开展的新业务:
打算今年开展的新技术:
打算今年申请的科研项目、课题:
继续教育覆盖率100%
2017年度科室质量与安全管理工作计划
为落实医疗核心制度,确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标的完成,拟定本年度科室质量与安全工作计划:
一、强化思想认识,持续发展:
科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。
每月召开质量与安全管理小组会议,规范医疗行为。
提高医疗技术水平,促进科室持续发展。
二、明确科室质量与安全管理目标,努力完成。
三、依据医院医疗质量考核标准,每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查,做好总结反馈工作。
四、月末召开科室质量与安全管理小组会议,并做好会议记录。
会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题,结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点,对突出问题分析原因,制订整改措施,并对整改措施进行追踪评价,由科主任审阅后签字负责。
五、每季度有季度分析,每半年有半年总结。
至少针对某项具体内容或数据,应用质量管理方法与工具,作出图表,体现持续改进。
六、结合医院每月医疗质量控制重点,对相关内容进行重点控制。
每月医疗质量控制重点
一月份:
质量与安全管理培训
二月份:
质量与安全管理培训
三月份:
病历书写质量
四月份:
医疗风险防范
五月份:
抗菌药物合理应用
六月份:
临床路径与单病种质量管理
七月份:
医疗质量核心制度
八月份:
医疗技术管理
九月份:
围手术期质量管理
十月份:
诊疗指南与操作规范
十一月份:
三基三严培训
十二月份:
输血质量管理
一月份医疗质量自查评分记录
考核评分项目
分值
100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
医疗质量组织与管理
8
科室有科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”;每月一次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等);自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
抽查2名质控小组人员,一名职责不清楚扣1分;一人未开展工作扣4分,无记录扣8分。
科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。
交接班管理
5
对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班,交接班医生应签名
查交接班记录本,缺一次记录扣2分,内容不清,书写不规范扣1分,医师签名字迹难认扣0.5分
三级医师查房管理
8
管床医师每日查房2次(对病危者病情随时观察记录,病重者至少1天有一次记录,病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录),首次入院录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成大病历,主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,主治医师查房记录每周至少2次,副主任以上医师查房每周有1次记录。
要求谁签字谁负责
抽查5份在院病历,访问在院病人5人,一处未完成扣2分,入院两天内无上级医师查房扣3分,上级医师无签字一处扣1分,未按时完成病历书写或记录一份扣5分,查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。
输血管理
2
输血同意书填写完整,有交叉配血单,输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录
抽5份输血病历,一处不合格扣1分,无交叉配血单、病程中无记录扣2分,记录不详细扣1分
急诊、平诊会诊管理
3
急诊抢救在5分内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在48小时内到位,点名会诊在48小时到位
抽查当天会诊单,访问当天收治的急诊病人,现场模拟呼叫,查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分,发现一人不及时扣2分
疑难危重病人讨论管理
4
一般患者住院3-5天有确诊;疑难危重病人在5-7天内有确诊,未能确诊者应有专科讨论意见记录;特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录,对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录
查住院5天以内的病历3份;查住院10天以上疑难病历3份,发现1例未做到扣5分,记录不及时扣3分
死亡病人讨论管理
4
要求在病人死亡一周内讨论,并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持:
内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见
查科内死亡登记本,到病案室核对本科室的死亡病例,发现一例未讨论不得分,讨论记录不全一处扣1分
围手术期管理
6
对中、大手术要有术前讨论意见,一般手术有术前小结,疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案(查完成常规的术前准备及必要的辅助检查);患者进手术室必需标示手术部位;手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时;术后医嘱是否合理正确,术后首次病程记录是否及时(要求在术后立即完成)。
手术记录必须有主刀签字,各种知情同意书内容完善、及时
查手术病历3份;如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分;术后医嘱不合理,处理不及时一处扣2分;询问中、大手术病人2人,一例不满意扣3分。
输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分,内容不全扣2分。
未做术前标示扣2分,手术开始不及时扣1分,手术记录书写不及时扣2分。
医疗安全管理
10
检查“三查七对”发现差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;落实病人知情权与选择权,各种治疗或者特殊用药合规范及流程,并切实做好知情告知。
一起医疗缺陷扣2分;投诉扣1分;治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分,未落实知情告知手续每处扣5分。
病案质量
20分
按照河南省医疗机构病例评分标准进行评分
随即抽查5份在院病历和5份归档病历,发现丙级病历扣20分,一份乙级病历扣5分,重复出现的病历小缺陷一处扣2分
合理用药
5分
符合“临床药物咨询与审查系统”。
药占比控制在医院规定范围内
随机抽查每位医生2份医嘱,发现一份不符合扣1分
抗菌药物合理使用
5分
符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。
各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。
随机抽查每位医生2份医嘱,发现一份不符合扣1分
规范职业与指令性任务
10分
执业活动符合《执业医师法》,无超范围执业。
认真完成上级下达的指令性任务
违反职业医师法、指令性任务不完成不得分
各种检查报告单
10分
要求各种医技检查申请单填写符合规范,裁定、粘贴完整,检查单与医嘱相符、无丢失。
对异常检查结果有分析、治疗后复查
检查住院病历5分,一处不符扣2分。
一月份科室住院病历质量自查评价记录
类别
ID号
管床医生
病历缺陷
得分
在
院
病
历
一月份科室住院病历质量自查评价记录
类别
ID号
管床医生
病历缺陷
得分
归
档
病
历
一月份质量与安全管理指标统计分析表
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
科室运行
(1)总收入:
;药占比:
;
(2)住院患者人次;出院患者人次,手术人次;非计划再次手术例数;住院患者死亡例数;自动出院例数;出入院诊断符合率;治愈好转率。
(3)实际床位数:
;床位使用率:
;床位周转次数。
(4)出院患者平均住院日:
;平均住院费用:
。
(5)住院时间超30天患者例数:
。
(6)急诊科危重抢救例数;死亡例数。
(7)新生儿患者住院死亡例数。
(8)急危重症患者人次,抢救人次,抢救成功率%;
2
医疗安全
处方合格率。
医疗安全不良事件(及隐患)发生例数;上报例数;
输血人次;输血合格人次;输血合格率:
%;输血反应例;
3
病案质量
病案总数:
;甲级病案率;丙级病案数目。
病案首页主要诊断正确率:
;首页各项信息正确率:
;不合格首页数目:
;
出院病历3日归档率:
;
4
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后(15天内)非计划再次
手术
平均住院日
平均住院费用
(1)
(2)
(3)
(4)
5
合理用药
监测指标
(1)住院患者抗菌药物使用率%;抗菌药物使用强度DDD;微生物检验样本送检率%
(2)限制级抗菌药物使用例数;微生物送检例数:
;送检率:
;
(3)特殊使用级抗菌药物使用例数;微生物送检例数:
;送检率:
;
(4)I类切口预防使用抗菌药物使用率%;
(5)药费收入占医疗总收入比例%;
6
手术并发症与患者安全监测指标
(1)择期手术后并发症发生率%(肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例)
(2)产伤发生率%
(3)因用药错误导致患者死亡发生率%
(4)输血/输液反应发生率%
(5)手术过程中异物遗留发生率%
(6)医源性气胸发生率%
(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
7单病种管理
临床路径管理
单病种限费
病种名称
例数
病种名称
例数
本月开展临床路径和单病种限价
共计例。
退出例,
完成例,
入径率%。
科室质量与安全管理小组活动记录(1月)
活动时间:
主持人:
记录人:
参加人员:
活动主题:
上次会议主要问题整改效果追踪评价
主要问题:
原因分析:
整改措施
主持人签字:
二月份医疗质量自查评分记录
考核评分项目
分值
100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
医疗质量组织与管理
8
科室有科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”;每月一次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等);自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
抽查2名质控小组人员,一名职责不清楚扣1分;一人未开展工作扣4分,无记录扣8分。
科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。
交接班管理
5
对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班,交接班医生应签名
查交接班记录本,缺一次记录扣2分,内容不清,书写不规范扣1分,医师签名字迹难认扣0.5分
三级医师查房管理
8
管床医师每日查房2次(对病危者病情随时观察记录,病重者至少1天有一次记录,病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录),首次入院录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成大病历,主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,主治医师查房记录每周至少2次,副主任以上医师查房每周有1次记录。
要求谁签字谁负责
抽查5份在院病历,访问在院病人5人,一处未完成扣2分,入院两天内无上级医师查房扣3分,上级医师无签字一处扣1分,未按时完成病历书写或记录一份扣5分,查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。
输血管理
2
输血同意书填写完整,有交叉配血单,输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录
抽5份输血病历,一处不合格扣1分,无交叉配血单、病程中无记录扣2分,记录不详细扣1分
急诊、平诊会诊管理
3
急诊抢救在5分内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在48小时内到位,点名会诊在48小时到位
抽查当天会诊单,访问当天收治的急诊病人,现场模拟呼叫,查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分,发现一人不及时扣2分
疑难危重病人讨论管理
4
一般患者住院3-5天有确诊;疑难危重病人在5-7天内有确诊,未能确诊者应有专科讨论意见记录;特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录,对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录
查住院5天以内的病历3份;查住院10天以上疑难病历3份,发现1例未做到扣5分,记录不及时扣3分
死亡病人讨论管理
4
要求在病人死亡一周内讨论,并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持:
内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见
查科内死亡登记本,到病案室核对本科室的死亡病例,发现一例未讨论不得分,讨论记录不全一处扣1分
围手术期管理
6
对中、大手术要有术前讨论意见,一般手术有术前小结,疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案(查完成常规的术前准备及必要的辅助检查);患者进手术室必需标示手术部位;手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时;术后医嘱是否合理正确,术后首次病程记录是否及时(要求在术后立即完成)。
手术记录必须有主刀签字,各种知情同意书内容完善、及时
查手术病历3份;如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分;术后医嘱不合理,处理不及时一处扣2分;询问中、大手术病人2人,一例不满意扣3分。
输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分,内容不全扣2分。
未做术前标示扣2分,手术开始不及时扣1分,手术记录书写不及时扣2分。
医疗安全管理
10
检查“三查七对”发现差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;落实病人知情权与选择权,各种治疗或者特殊用药合规范及流程,并切实做好知情告知。
一起医疗缺陷扣2分;投诉扣1分;治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分,未落实知情告知手续每处扣5分。
病案质量
20分
按照河南省医疗机构病例评分标准进行评分
随即抽查5份在院病历和5份归档病历,发现丙级病历扣20分,一份乙级病历扣5分,重复出现的病历小缺陷一处扣2分
合理用药
5分
符合“临床药物咨询与审查系统”。
药占比控制在医院规定范围内
随机抽查每位医生2份医嘱,发现一份不符合扣1分
抗菌药物合理使用
5分
符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。
各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。
随机抽查每位医生2份医嘱,发现一份不符合扣1分
规范职业与指令性任务
10分
执业活动符合《执业医师法》,无超范围执业。
认真完成上级下达的指令性任务
违反职业医师法、指令性任务不完成不得分
各种检查报告单
10分
要求各种医技检查申请单填写符合规范,裁定、粘贴完整,检查单与医嘱相符、无丢失。
对异常检查结果有分析、治疗后复查
检查住院病历5分,一处不符扣2分。
二月份科室住院病历质量自查评价记录
类别
ID号
管床医生
病历缺陷
得分
在
院
病
历
二月份科室住院病历质量自查评价记录
类别
ID号
管床医生
病历缺陷
得分
归
档
病
历
二月份质量与安全管理指标统计分析表
序号
指标内容
与同期比
变化趋势
1
科室运行
(1)总收入:
;药占比:
;
(2)住院患者人次;出院患者人次,手术人次;非计划再次手术例数;住院患者死亡例数;自动出院例数;出入院诊断符合率;治愈好转率。
(3)实际床位数:
;床位使用率:
;床位周转次数。
(4)出院患者平均住院日:
;平均住院费用:
。
(5)住院时间超30天患者例数:
。
(6)急诊科危重抢救例数;死亡例数。
(7)新生儿患者住院死亡例数。
(8)急危重症患者人次,抢救人次,抢救成功率%;
2
医疗安全
处方合格率。
医疗安全不良事件(及隐患)发生例数;上报例数;
输血人次;输血合格人次;输血合格率:
%;输血反应例;
3
病案质量
病案总数:
;甲级病案率;丙级病案数目。
病案首页主要诊断正确率:
;首页各项信息正确率:
;不合格首页数目:
;
出院病历3日归档率:
;
4
重点手术
病种名称
总例数
死亡例数
术后(15天内)非计划再次
手术
平均住院日
平均住院费用
(1)
(2)
(3)
(4)
5
合理用药
监测指标
(1)住院患者抗菌药物使用率%;抗菌药物使用强度DDD;微生物检验样本送检率%
(2)限制级抗菌药物使用例数;微生物送检例数:
;送检率:
;
(3)特殊使用级抗菌药物使用例数;微生物送检例数:
;送检率:
;
(4)I类切口预防使用抗菌药物使用率%;
(5)药费收入占医疗总收入比例%;
6
手术并发症与患者安全监测指标
(1)择期手术后并发症发生率%(肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例)
(2)产伤发生率%
(3)因用药错误
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- 手术 临床 科室 医疗 质量管理 记录