商丘医疗机构校验申请书.docx
- 文档编号:24822179
- 上传时间:2023-06-01
- 格式:DOCX
- 页数:19
- 大小:21.28KB
商丘医疗机构校验申请书.docx
《商丘医疗机构校验申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《商丘医疗机构校验申请书.docx(19页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
商丘医疗机构校验申请书
附表14
医疗机构校验申请书
申请单位:
(章)
法定代表人
(主要负责人)(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1
填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2.附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3.附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4.附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.附表14-2服务对象填写要求同4。
6.附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
8.附表14-3管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
9.附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-5出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
附表14-2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它
()
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表14-2-1诊疗机构诊疗科目申报表
代码诊疗科目备注
口01. 预防保健科
口02. 全科医疗科
口03.内科
口03.01呼吸内科专业
口03.02消化内科专业
口03.03 神经内科专业
口03.04 心血管内科专业
口03.05 血液内科专业
口03.06 肾病学专业
口03.07 内分泌专业
口03.08 免疫学专业
口03.09 变态反应专业
口03.10 老年病专业
口03.11 其他
口04. 外科
口04.01普通外科专业
口04.01.01肝脏移植项目
口04.01.02胰腺移植项目
口04.01.03小肠移植项目
口04.02神经外科专业
口04.03骨科专业
口04.04泌尿外科专业
口04.04.01肾脏移植项目
口04.05胸外科专业
口04.05.01肺脏移植项目
口04.06心脏大血管外科专业
口04.06.01心脏移植项目
口04.07烧伤科专业
口04.08整形外科专业
口04.09其他
口05.妇产科
口05.01妇科专业
口05.02 产科专业
口05.03 计划生育专业
口05.04 优生学专业
口05.05 生殖健康与不孕症专业
口05.06 其他
口06.妇女保健科
口06.01 青春期保健专业
请在口中划“√”
代码诊疗科目备注
口06.02围产期保健专业
口06.03 更年期保健专业
口06.04 妇女心理卫生专业
口06.05 妇女营养专业
口06.06 其他
口07.儿科
口07.01新生儿专业
口07.02小儿传染病专业
口07.03小儿消化专业
口07.04小儿呼吸专业
口07.05小儿心脏病专业
口07.06小儿肾病专业
口07.07 小儿血液病专业
口07.08 小儿神经病学专业
口07.09 小儿内分泌专业
口07.10 小儿遗传病专业
口07.11 小儿免疫专业
口07.12其他
口08.小儿外科
口08.01小儿普通外科专业
口08.02小儿骨科专业
口08.03小儿泌尿外科专业
口08.04小儿胸心外科专业
口08.05 小儿神经外科专业
口08.06其他
口09.儿童保健科
口09.01 儿童生长发育专业
口09.02 儿童营养专业
口09.03 儿童心理卫生专业
口09.04儿童五官保健专业
口09.05儿童康复专业
口09.06 其他
口10.眼科
口11.耳鼻咽喉科
口11.01耳科专业
口11.02鼻科专业
口11.03 咽喉科专业
口11.04 其他
附表14-2-1诊疗机构诊疗科目申报表
代码诊疗科目备注
口12. 口腔科
口12.01牙体牙髓病专业
口12.02牙周病专业
口12.03口腔粘膜病专业
口12.04儿童口腔专业
口12.05口腔颌面外科专业
口12.06口腔修复专业
口12.07口腔正畸专业
口12.08口腔种植专业
口12.09口腔麻醉专业
口12.10口腔颌面医学影像专业
口12.11口腔病理专业
口12.12预防口腔专业
口12.13其他
口13 皮肤科
口13.01 皮肤病专业
口13.02 性传播疾病专业
口13.03 其他
口14.医疗美容科
口14.01美容外科
口14.02美容牙科
口14.03美容皮肤科
口14.04美容中医科
口15. 精神科
口15.01精神病专业
口15.02精神卫生专业
口15.03药物依赖专业
口15.04精神康复专业
口15.05 社区防治专业
口15.06 临床心理专业
口15.07 司法精神专业
口15.08 其他
口16. 传染科
口16.01 肠道传染病专业
口16.02 呼吸道传染病专业
口16.03 肝炎专业
口16.04 虫媒传染病专业
口16.05 动物源性传染病专业
口16.06 蠕虫病专业
口16.07 其它
请在口中划“√”
代码诊疗科目备注
口17.结核病科
口18.地方病科
口19.肿瘤科
口20.急诊医学科
口21. 康复医学科
口22. 运动医学科
口23. 职业病科
口23.01 职业中毒专业
口23.02 尘肺专业
口23.03 放射病专业
口23.04 物理因素损伤专业
口23.05 职业健康监护专业
口23.06 其他
口24.临终关怀科
口25.特种医学与军事医学科
口26.麻醉科
口27.疼痛科
口28.重症医学科
口30.医学检验科
口30.01临床体液、血液专业
口30.02临床微生物学专业
口30.03临床化学检验专业
口30.04临床免疫、血清学专业
口30.05临床细胞分子遗传学专业
口30.06其他
口31.病理科
口32.医学影像科
口32.01 X线诊断专业
口32.02CT诊断专业
口32.03磁共振成像诊断专业
附表14-2-1诊疗机构诊疗科目申报表
代码诊疗科目备注
口32.04核医学专业
口32.05超声诊断专业
口32.06心电诊断专业
口32.07脑电及脑血流图诊断专业
口32.08神经肌肉电图专业
口32.09介入放射学专业
口32.10放射治疗专业
口32.11其他
口50.中医科
口50.01内科专业
口50.02外科专业
口50.03 妇产科专业
口50.04儿科专业
口50.05皮肤科专业
口50.06眼科专业
口50.07耳鼻咽喉科专业
口50.08口腔科专业
口50.09肿瘤科专业
请在口中划“√”
代码诊疗科目备注
口50.10骨伤科专业
口50.11 肛肠科专业
口50.12 老年病科专业
口50.13 针灸科专业
口50.14 推拿科专业
口50.15 康复医学专业
口50.16 急诊科专业
口50.17 预防保健科专业
口50.18 其他
口51. 民族医学科
口51.01 维吾尔医学
口51.02 藏医学
口51.03 蒙医学
口51.04 彝医学
口51.05 傣医学
口51.06 其他
口52. 中西医结合科
附表14-3人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医结合医师
结合医师
其他技师
其中
营养师
其他:
营养士
其他初级卫技人员
其中
中医学徒
营养士
助产士
其他技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
乡村医生
村卫生员
康复治疗人员
其他人员
附表14-4仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
1、伽马刀
10、γ-照相机
2、核磁共振成像仪(MRI)
11、体外循环机
3、全身CT
12、腹腔镜(手术用)
4、头部CT
13、碎石机
5、钴-60治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
6、加速器
15、自动生化分析仪(10万元以上)
7、500mAX光机
16、血液透析机
8、800mAX光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000mA以上X光机
普
通
设
备
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
附表14-5上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率(%)
家庭病床
(张)
出诊人次
收入
来源
(万元)
国家拨款
业务
收入
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类(万元)
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院
收入分类(万元)
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
(万元)
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维
修
大型
仪器
折旧
其
它
基本工资
补助工资
离退休
人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均每天住院医疗费(元)
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其它
附表14-6提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表14-7审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
局长
审批
签字:
年月日
附表14-8核准校验事项
执业许可证登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构类别
名称
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
注册资金(资本):
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
m2
建筑面积:
m2
诊疗科目:
床位数:
牙椅数:
其他项目:
核准药品种类:
附表14-9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
校验日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
校验文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构校验公告刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备
注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 商丘 医疗机构 校验 申请书