外各普外科笔记.docx

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外各普外科笔记

胆囊结肠瘘，急性期不做手术，半年后再切胆囊

并发症：

胰瘘，胆囊瘘……

上消化道出血 大于5ml 隐血阳性；大于10ml黑便

胃酸溶血，细菌作用下产生硫化铁

剧烈呕吐，饮酒：

鉴别贲门黏膜撕裂症

上血刺激胃肠道，腹痛；下血不会

憩室炎

dsa看动脉

治疗：

开放静脉：

两路，深静脉

休克：

正常人体5L血，失800~1200血（20%）

休克指数>1，脉率/收缩压

尿量：

小于17~20每小时（400~500每天）

三腔二囊管Sengstaken-Blakemoretube

。

a'h国胆汁有金葡菌

肝癌：

黄曲霉素b1，华支睾吸虫

结节型要和肝炎，肝硬化结节鉴别

怀疑占位疾病就做cta

胆管细胞癌（腺癌）比肝细胞癌预后差

巴塞罗那分期

肠梗阻 痛吐胀闭

肠镜术前准备：

泻药（肠梗阻不能用）

胃癌

上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）=胃癌的癌前病变（Precancerouslesions）：

是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。

不典型增生，肠化生等。

早期：

局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移=Tis、T1

ＩＡ期　

可行EMR/ESD（内镜下黏膜切除/内镜下黏膜下层剥离术）,适应证为大体型、分化型、2ｃｍ以下、无溃疡者。

不适应ＥＭＲ切除者可行缩小Ａ手术。

即不论癌灶部位,行Ｄ1+Ｎ7或下部胃癌行Ｄ1+Ｎ7、8ａ、9清除术。

ＩＢ期　

肿瘤为Ｔ1Ｎ1直径在2ｃｍ以下行缩小Ｂ手术,即Ｄ1+Ｎ7、8ａ、9清除术;肿瘤直径在2ｃｍ以上,则行标准根治术

癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）=T234需全身治疗

标准根治术　

适应证为Ｔ2～3、Ｎ0～2,为ＩＢ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病例。

行标准根治术,即切除胃2/3以上、Ｄ2清除术,已取得共识,且已广泛施行,获得良好或较好疗效。

扩大根治术　

对Ｔ4、Ｎ0～2,为Ⅲ期和部分Ⅳ期（过去的ⅣＡ期）病例,宜行联合脏器切除、Ｄ2或Ｄ2以上清除术。

术后并发症：

1．术后胃出血：

术后24h内

2．胃肠吻合破裂或瘘anastomoticfistula:

术后第5~7天，高热、寒战、腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、引流液颜色浑浊

3．术后梗阻

4．倾倒综合征与低血糖综合征：

多见毕2术式

（早期）倾倒综合征：

在进食30min内发生，患者觉剑突下不适，心悸、乏力、腹泻等，平卧几分钟后缓介。

低血糖：

发生在进食后2-4h，故亦称晚期倾倒综合征，表现为心慌、无力、眩晕等，也可导致虚脱。

5.胃瘫：

胃部分切除术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏，发生功能性排空障碍。

门脉高压

门静脉组成：

肠系膜上、下静脉、脾静脉

流量影响小，阻力（血管内径）影响大！

肝静脉压力梯度（HVPG）：

经颈静脉插管测定肝静脉锲入压WHVP与游离压FHVP，两者之差即为HVPG，反映门V压力的大小。

正常HVPG<5mmHg，若HVPG>10mmHg则为门静脉高压。

因为其测量的是肝窦压，HVPG会因窦型窦后型门脉高压而升高，如肝硬化，而在肝前、窦前型、肝后是正常的

HVPG>10mmHg曲张，>12破裂出血

四大交通支/collaterals：

胃食管，脐，腹膜后，直肠rectal/hemorrhoidal

肝癌

1.Metastasistoliverisfarmorecommonthanprimarylivertumours

2.Metastasisofunknownprimarymaybetheinitialpresentationofsomecancers

3.Differentialdiagnosisofasolitarymassina中年妇女onOCP避孕药isFNHorHCA腺瘤;centralscar中央性星型瘢痕byradiologyorbiopsy：

FNH

4.DifferentialdiagnosisofasolitarymassinanadultmaleofanyageisHCCormetastasis,untilprovenotherwise

5.Incirrhoticlivers,HCCismorecommonthanmetastasis

●Listthevariouscommonbenignandmalignanttumorsoftheliver.

●Demonstrateanapproachtosolitarylivermasses.

●Identifythemacroscopicandmicroscopicfeaturesofmostcommonbenignandmalignanthepaticneoplasms:

●hepaticadenoma：

Well-demarcated,yellow,orbilestainedwellcircumscribednodule。

Normalappearinghepatocytesarrangedincords1-3cellsthick。

需手术切除/动脉结扎。

●heptocellularcarcinoma：

AFP（+），vascularinvasion

●Outlinesthepathogenesis,clinicalfeatures,diagnosisandtreatmentofhepaticabscess.

疝

inferiorepigastricartery

咳嗽时指尖有膨胀性冲击感

鉴别：

透光试验阳性：

鞘膜积液hydroceleoftunicavaginalis

肠梗阻

非手术治疗

6个月以内婴幼儿

手术禁忌症患者（年老合并心肺疾患）

手术治疗

（单纯）疝囊高位结扎

加强前壁：

Ferguson适用于儿童和年青人的小型斜疝

加强后壁：

Bassini成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者

Halsted腹壁肌肉重度薄弱的老年人大斜疝；

Mcvay腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝

无张力修补tension-freereparation：

mesh&plug

Lichtensteinrepair（mesh）

腹腔镜疝修补：

腹腔内或腹膜外

Richter疝：

仅部分肠壁突出

Littre疝：

小肠憩室

股疝femoral：

疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。

Mcvay

胆道疾病

•胆囊息肉的手术指征

•胆囊癌、胆管癌的临床诊断

乳化脂肪、抑制细菌、

刺激肠蠕动、中和胃酸。

Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致反复发作的胆管炎，梗阻性黄疸。

胆石症的一种并发症。

winslow孔，网膜囊的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可通过1—2横指。

首选超声！

腹部平片KUBfilm

口服法胆囊造影Oralcholecystography

静脉法胆囊造影Veinalcholangiography

经皮肝穿刺胆管造影PTC：

碘剂

经皮经肝胆管引流（PTCD）术前减黄

内镜逆行胰胆管造影ERCP：

乳头部病变、定性诊断、造影、取石头

CT、MRI或磁共振胰胆管造影MRCP

术中或术后胆管造影Intra-orpostoprativecholangiography

EndoscopicExaminations：

T管窦道取石术

B超检查最为常用，是筛检的重要方法（对远端结石不敏感，有肠子挡住）

需要对胆道整体成像选择MRCP

对于局部组织病变选择CT

显示梗阻远端选择ERCP

显示梗阻近段选择PTC

有通路选择T管造影或胆道镜

胆囊结石：

（4F:

Forty,Female,Fatty,Fertility）

首选胆囊切除：

有症状、并发症（钙化、息肉、萎缩。

。

）、炎症、合并症、恶变、无功能

腹腔镜胆囊切除术（LC）laparoscopiccholecystectomy：

慢性、无并发症胆囊炎；胆石症；胆囊息肉

胆管探查指征：

•术前术中发现胆管结石或其他病变肿瘤或蛔虫

•有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现

•胆管扩张>1.0cm

•1.有梗阻性黄疸病史

•2.术中触及结石、肿瘤或蛔虫

•3.胆管造影示结石

•4.胆总管扩张（>1.5cm）、增厚

•5.术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒

肝外胆管结石+胆管炎ClinicaltriadofCharcot：

腹痛，寒战高热，黄疸：

间歇性、波动性

CBD切开取石+T管引流术；胆肠吻合术；ercp：

EST内镜下括约肌切开术；EPBD乳头球囊扩张术（保留oddi功能）；ESBD（乳头球囊小切开）

AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC：

立即解除梗阻并引流：

ENBD内镜下鼻胆管引流,PTCD（适合高位梗阻）

Reynolds五联症：

Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现

急性胆囊炎Cholecystitis：

疼痛：

突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛

寒战高热

（黄疸）

体征：

腹膜刺激征、Murphysign（+）、肿大的胆囊

Operativetreatment

•时机：

–发病48-72小时内

–非手术治疗无效且病情恶化

–有并发症：

胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎

•手术方法：

胆囊切除、胆囊造口

–手术指征：

局部、全身情况、术者技术

Biliaryascariasis：

症状体征不符，剑突下钻顶样疼痛

胆囊癌Nevin分期

I期：

粘膜内原位癌：

单纯胆囊切除术

II期：

侵犯粘膜和肌层

III期：

侵犯胆囊壁全层

IV期：

侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移

V期：

侵犯肝和（或）转移至其他脏器

肝门胆管癌Klatskintumour:

cholangiocarcinomaarisingattheconfluenceofrightandlefthepaticducts（hilum）无痛黄疸

胆管癌：

lab：

总胆、直胆高，ALP高（存在胆汁内），alt正常，ca19-9.PTC、ERCP、MRCP

上段胆管癌分类：

1、2切肝外胆管，2、3、4还要切肝

AcuteSuppurativePeritonitis

分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏

吸收功能—积液、血液、空气

防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.

修复功能—纤维蛋白渗出,防止感染扩散并修复受损组织

winslow孔，网膜囊（小腹腔）的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可通过1—2横指。

最常见：

继发性

腹痛，恶心、呕吐，发热，休克，全身反应，急性病容屈曲体位、发热脉搏增快、感染中毒表现

✓望：

明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失

✓触：

压痛和反跳痛、腹肌紧张

✓叩：

鼓音：

胃肠胀气、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音

✓听：

肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。

✓直肠指检：

直肠前窝饱满及触痛

腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）：

✓草绿色透明---结核

✓黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔

✓血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎

✓脓性略臭---急性阑尾炎

✓脓性恶臭---绞窄性肠梗阻

✓不凝血---腹腔实质脏器破裂出血

腹腔脓肿：

脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿

✓膈下脓肿subphrenicabscess：

全身中毒，呃逆

✓盆腔脓肿pelvicabscess：

里急后重、尿频

肠间脓肿interloopabscess

阑尾炎

McBurneypoint：

anteriorsuperioriliacspine，Outerone-third

结肠带taeniacoli

migratorypain（上腹部->脐周->右下腹）

A：

反跳痛Blumbergsign

B：

结肠充气试验Rovsing'ssign

C：

腰大肌试验Psoassign：

说明阑尾在腰大肌前方

D：

闭孔内肌试验Obturatorsign

Adigitalrectalexamination--needstobeperformedinallpatientswithacuteabdominalpain

Apelvicexamination--necessaryforallwomen：

Whenevaluatingpainlocatedbelowtheumbilicus

体格检查：

直肠指检很重要。

腹股沟疝。

切口

肛门指检：

正常结构：

前壁  前列腺，颗粒感（直肠粘膜）；子宫颈，光滑

内痔：

好发3 7 12点

齿状线dentateline：

直肠与肛管的交界线（手术肛管从括约肌开始）

齿状线上5、10、15cm：

下中上段直肠

外括约肌：

随意肌；内：

不随意

1.肛裂analfissure：

疼痛周期（排便时刺激->便后缓解->括约肌痉挛）

肛裂三联征：

裂口上的肛门瓣和肛乳头水肿；裂口；裂口下前哨痔sentinelpile（因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成袋状皮垂）

治疗：

首选非手术治疗（坐浴、润便、扩肛解除痉挛）。

手术：

OpenLIS（侧方内括约肌切开术），closeLIS

2.Perianorectalabscess：

肛腺感染，肛周脓肿最常见

反复发作的肛瘘，脓肿：

检查克罗恩--结肠镜

3.肛瘘Analfistula

：

Goodsall规律：

在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中处；

外口靠近肛缘：

括约肌间肛瘘；远：

经括约肌肛瘘

治疗：

fistulotomy，seton挂线therapy，fistulectomy，plug，advancedflap推进皮瓣

LIFT手术（括约肌间瘘道结扎）

4.痔Hemorrhoids

内痔：

肛垫的支持结构、静脉丛、动静脉吻合支发生病理性改变或移位。

间歇性便后出鲜血：

①Ⅰ度 排便时出血，便后出血可自行停止，痔不脱出肛门；②Ⅱ度 常有便血；排便时脱出肛门，排便后自动还纳；③Ⅲ度 痔脱出后需手辅助还纳；④Ⅳ度 痔长期在肛门外，不能还纳；其中，Ⅱ度以上的内痔多形成混合痔

外痔：

齿状线远侧，皮下静脉丛的病理性扩张/血栓

肛门不适，潮湿不洁，瘙痒。

平时无特殊症状，发生血栓及炎症时可有肿胀、疼痛

PPH手术（吻合器痔环切术）：

适用3、4度内痔

鉴别：

直肠癌，息肉，脱垂

•Brieflyreviewanatomyandvascularconditions

•Describesignsofarterialandvenousinsufficiency

•Describelocationsofbruits

•Describethebasicapproachtopalpatingforpulses

静脉曲张要鉴别髂静脉压迫综合症，做ct

Allen’sTest：

检查手的侧枝循环

•Patientmakesafist

•Occluderadial&ulnararteries，Openhandshouldappearblanched

•Ulnarpressurereleased,colorshouldreturnwithin7seconds

capillaryrefill：

Checkcapillaryreturnbycompressingthetissue（tipoftoe,finger,nailbed）andthenreleasingit。

Normalcolourshouldreturnwithin2seconds，Delayedcapillaryrefillmayindicatearterialischemia

Buerger’stest：

TestforCriticalLimbIschemia（CLI）肢体抬高试验

Placepatientsupine,raiseleg60degrees-footwillgoextremelypale；

Sitpatientupandhavethemdangletheirlegsoffthesideofthebed–footwillgoextremelyruborous

AnkleBrachialIndex（ABI）：

踝部动脉压与肱动脉压之间的比值（收缩压）

•NormalABI>or=1

•0.9-0.5claudication

•0.5-0.3restpain

•<0.3tissueloss

Hardredtendercord=SVT浅

Warm,tender,erythematous,unilateralswelling=DVT

TrendelenbergTest：

Checkforsaphenofemoraljunction隐股点（SFJ）incompetenceascauseofvaricosities：

•Withpatientsupineelevatethelegtodrainvenoussystemthenwhileapplyingfingerpressure（ortourniquetaroundupperthigh）havethepatientstand.

•Iflegvaricositiesfillimmediatelytheproblemisincompetentperforatorslowerdown.

•IffillingoccursonlywhenfingerpressureortourniquetisreleasedproblemistheSFJ

水肿：

单侧：

DVT，Lymphedema淋巴水肿，静脉不足

双侧：

心衰、肾、肝、低蛋白

Pitting:

CHF,Renal,systemic,Lymphedema

Nonpitting:

Lipedema,DVT，粘液性水肿

Footinvolved:

Systemic,Lymphedema,

Footsparing:

Lipedema,venousinsufficiency

trueaorticaneurysms累及血管3全部层：

localizeddilatationoftheaortaatleast50%greater。

Abdominalismorecommonthanthoracic。

Endovascularaneurysmrepair（EVAR）

假瘤：

没有累及全层

1.

2.

acuteaorticdissection：

Sharp,‘tearing’chestpainradiatingtotheback。

CT

A型：

累及升主动脉/弓部（近段）：

必须急诊手术：

动脉内膜切除术Endarterectomy

B：

降主动脉以远

术后护理！

最重要：

–2-3hoursinrecovery

–CloseBPmonitoring90-150mmHg维持血压：

补液/降压

–IVIsalineinfusionandelevationoffootofbedforhypotension

•Earlymobilisation

•CeaseBPmedicationuntilstable

–GTN硝酸甘油infusionorsprayforhypertension

–Ifnotstable，ICUorCCU

5.Delineatethemedicalandmechanical（surgicalandpercutaneous）interventionsusedinthetreatmentofPAD.

6.Outlinetheclinicalcharacteristicsofthetwolargevesselvasculitides:

Takayasuarteritisandgiantcellarteritis.

BUERGER'SDISEASE：

男性，吸烟。

肢体远端慢性闭塞性脉管炎

Raynaudsyndrome：

白->青紫->红

Describethepathogenesis,clinicalmanifestationandtreatmentofDVT

病因：

血流缓慢、高凝、血管损伤

1.抗凝

2.VenaCavalFilter：

反复栓塞、不能抗凝的、慢性栓塞

Describetheincidence,pathogenesis,clinicalmanifestationsandwork-upofperipheralarterialdisease（PAD）.

Claudication（orintermittentclaudication）：

fatigue,discomfort,orpainthatoccursinspecificlimbmusclegroupsduringeffortduetoexercise-inducedischemia.

•Locationisdependentonanatomyofobstruction

–Iliacartery:

Buttock/thighpain

–Femoral/Popliteal:

Calfpain

–Tibialvessels:

Calforfootpain

Criticallimbischemia：

ABI<0.4.慢性，Restpain,tissueloss（溃疡、坏疽）,

Associatedsignsofchronicischemia:

dependentrubor,earlypalloronelevationoftheextremity,andredu