双阳区区管医疗机构护士执业注册办理指引.docx
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双阳区区管医疗机构护士执业注册办理指引
附件1:
护士执业注册申请审核表
姓名:
执业证书编码:
填表时间:
年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表仅供申请护士执业注册申请。
2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现功能工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
姓名
性别
照片
出生日期
民族
国籍
健康状况
通过护士执业考试时间
是否首次注册
是否
证件类型
证件号码
毕业时间
毕业学校
专业
学制
学历
学位
参加工作时间
手机号码
现执业机构
工作电话
单位登记号
邮政编码
行政区划
省(自治区/直辖市)市(地区)区(县)
现工作科室
技术职称
现工作类别
职务
拟执业机构
技术职称
单位登记号
邮政编码
行政区划
省(自治区/直辖市)市(地区)区(县)
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明的问题
个人学习经历(与护理或者助产专业相关)
开始时间
结束时间
学校名称
专业
学历/学位
个人工作经历(与护理或者助产专业相关)
开始时间
结束时间
工作单位
职务
职称
申请人签字:
年月日
(拟)执业机构意见
意见:
同意
不同意
负责人签字:
印章
年月日
注册机关
意见
意见:
准予注册护士执业证书编号:
准予变更注册
准予延续注册
不准予注册
不准予注册理由:
印章
年月日
附件2:
吉林省护士执业注册体格检查表
体检医院:
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
联系电话
民族
出生地
工作单位(毕业院校)
家族史
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。
(在每一项后面打√)
如填写“有”,请做详尽描述。
(包括:
病种、分期、治疗情况)
精神病无□有□
癔症无□有□
吸食、注射毒品史无□有□
慢性肾炎无□有□
慢性呼吸系统病菌无□有□
慢性消化系统疾病无□有□
传染性疾病无□有□
癫痫病无□有□
严重的神经官能症无□有□
器质性心脏病、心肌病无□有□
尿毒症无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病无□有□
结核病无□有□
糖尿病无□有□
基本情况
身高
cm
体重
Kg
血压
/mmHg
医师签字:
内科
肺及呼吸道
心脏及血管
医师意见:
签字
神经及精神
腹部器官
腹部器官
肝
脾
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师意见:
签字
脊柱
皮肤
淋巴
四肢关节
肛门
泌尿生殖器
其他
眼科
裸眼
视力
左
矫正视力
左
色觉
功能
左
医师意见:
签字
右
右
右
其他
耳鼻
喉科
听力
左耳米右耳米
医师意见:
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
鼻及鼻窦疾病
胸部X线
正位片
医师签名:
化验单粘贴处(必检项目)
心电图:
肝功:
(谷丙转氨酶)
肾功:
(肌酐尿素氮)
血常规:
体检结论(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:
)
结果:
1.健康或良好2.一般或较弱3.有慢性病
主检医师签字:
体检医院公章:
年月日
附件3:
护士临床培训考核证明
姓名
出生日期
贴照片处
学历
民族
性别
专业
身份证号
毕业
时间
通过护士资格
考试时间
职称
中断注册年限
培训医院名称及科室
培训起止时间
培训期间基本情况
(由培训单位填写)
考核结果
及培训单位意见
培训结果:
□合格□不合格
培训单位
负责人签字:
年月日
单位(公章)
附件4:
《护士执业证书》注销注册申请表
姓名
性别
身份证号
民族
申请
时间
联系方式
工作单位
护士执业证书编号
护士执业证书注册日期
注销注册原因
注册有效期届满未延续注册()
受吊销《护士执业证书》处罚()
护士死亡或者丧失民事行为能力()
自愿注销注册()
执业机构法定代表人(负责人)签名:
公章
年月日
注册机关意见
负责人:
公章
年月日
记录
注销注册时间:
经办人:
附件5:
《护士执业证书》补发申请表
姓名
性别
身份证号
照
片
民族
学历
遗失时间
毕业学校
工作单位
护士执业证书编号
护士执业证书注册时间
申请补发证书原因
执业机构意见
负责人:
公章
年月日
卫生健康行政部门
意见
负责人:
公章
年月日
记录
补发时间:
经办人:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 区区 医疗机构 护士 执业 注册 办理 指引