呼吸系统疾病一般护理常规.docx
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呼吸系统疾病一般护理常规
第一节内科疾病一般护理常规
1、开展责任制整体护理,应用护理程序进行疾病护理。
做好病人的心里疏导、健康教育和康复护理。
2、按医嘱进行分级护理,对病人进行护理评估,提出护理问题,采取相应护理措施,及时给予评价,做好护理记录。
3、病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。
病室每日通风或空气消毒二次。
保证病员充分的睡眠与休息。
按时做好晨晚间护理,满足生活需要,保持病人的个人卫生,预防压疮、口腔感染等护理并发症。
4、按医嘱给予饮食护理,并进行饮食指导。
5、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理及特殊治疗、特殊检查的护理。
6、密切观察病人的生命体征及临床表现,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
做好留置管道的护理,保持管道的通畅。
注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味、颜色及量的变化,并准确记录。
7、按时准确执行医嘱,并观察药物治疗效果及副作用。
8、保持急救药品、物品的完好,处于备用状态。
9、定期消毒灭菌,严格执行消毒制度,预防院内感染的发生。
如有可疑传染病人,做到早发现、早隔离、早报告,按传染病要求进行护理。
10、严格执行交接班制度,做好书面、口头、床边交班。
第二节呼吸系统疾病一般护理常规
1、密切观察病情变化,注意体温、脉搏、呼吸、血压、神智等生命体征的变化;注意感染性疾病所致的全身毒性反映,如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等;注意本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、气喘、胸痛等。
2、休息与活动:
恢复期可下床适当活动,危重病人应绝对卧床休息。
3、饮食:
给予合适的饮食,高热和危重病人给予流质或半流质饮食。
4、环境:
病室空气要流通,每日通风两次,每次15~30分钟,定期监测空气污染情况,必要时采取适当的消毒方法。
5、做好各项检查前的准备工作。
6、呼吸困难者给予氧气吸入;护士掌握给氧的方法(如持续或间断给氧、给氧的流量、给氧器材的选择),根据医嘱正确给氧。
7、结合临床,了解肺功能检查和血气分析的意义,发现异常及时通知医师。
8、呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静剂、禁用吗啡、地西泮等巴比妥类药物,以防抑制呼吸中枢。
9、留取痰液、浓液、血标本时按常规操作,标本容器需要清洁干燥。
10、做好健康教育,积极宣传预防呼吸系统疾病的措施,指导病人进行体育锻炼,阐明吸烟对人体的危害,劝告患者注意保暖预防感冒。
11、指导正确排痰方式及呼吸运动训练。
12、备好一切抢救物品和药物。
第三节入院护理常规
由于患者职业、家庭、文化等不同,对疾病的认识、医院环境适应各有差异,护士应
帮患者转变心态,尽快适应新环境。
1、病区接到住院通知或见到病人后,根据患者的性别、需求等,为新患者安排合适的
床位,准备床铺。
并注意:
危重患者应安置在抢救室;危重患者或急诊手术患者,需备好抢救用物和药品,并立即通知医生。
2、患者入病区后,热情接待,带至床边,并安置病人于舒适体位。
做好入院的各种登
记,填写有关表格。
注意:
若为危重患者,先进行抢救。
3、为患者测量生命体征及体重等,并描绘在体温单上。
及时通知床位医师检查患者,
必要时协助体格检查。
4、完成病人清洁护理:
剪指甲、剃胡须、清洁皮肤、更换病员服。
待医生开出医嘱后,
按医嘱进行等级护理,对病人进行护理评估,提出护理问题,采取相应护理措施,及时给予评价,做好护理记录。
5、按医嘱给予饮食护理,并进行饮食指导。
6、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。
7、认真做好入院宣教,介绍床位医生、床位护士、病区环境、规章制度、安全劝告,
并签字。
根据评估的情况,为患者作针对性的健康指导。
附:
入院护理流程
备好床单位,根据病情备好急救物品和药品
↓
主动迎接病人,确认病人身份
↓
进行登记,通知床位护士
↓
床位护士领病人至床边,妥善安置病人于病床、取舒适体位,通知床位医生
(危重患者应立即通知医生进行抢救)
↓
床位护士测量生命体征,入院宣教(包括科主任、护士长、床位医生、床位护士、病区环境、陪探制度、安全劝告)
↓
处理医嘱,安排检查、治疗、饮食、护理
↓
入院护理评估,按教育表内容进行教育,书写护理病历
↓
运用护理程序的理论与方法,实施系统、计划、安全的护理
第四节出院护理常规
患者在经过治疗与护理后,基本恢复健康。
医师根据患者病情,决定出院日期,并预先通知主班护士、患者和家属,做好准备。
1、根据医嘱确定出院时间,取回出院带药,电脑内输入出院医嘱传送至住院处,并做好登记。
2、办公室护士通知床位护士,护士根据患者病情及健康程度,对患者进行出院指导,包括出院注意事项、出院带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等,并发放出院带药,诚恳听取病人住院期间的意见和建议,以便改进工作。
3、通知并指导病人家属办理出院手续。
4、协助患者整理用物,清点病区用品,护送患者至电梯口,必须时协助借用轮椅等。
5、撤销各种卡片和在病区的各种记录,并在体温单相应栏内写上出院时间(为实际离开病房时间)
6、通知辅医,做好床单位的终末处理。
7、整理病例,书写出院记录。
附:
出院护理流程
确认出院日期,主班做好患者出院准备
↓
通知床位护士,并处理各种治疗单
↓
床位护士做好出院指导(饮食、起居、活动、功能锻炼、用药指导、复诊时间)
↓
通知并指导病人家属办理出院手续
↓
凭住院发票至护士站取出院小结、门诊病历、出院带药
↓
病人出院后终止各种治疗和护理,做好出院登记,注销病人标识
↓
床位护士送病人至电梯口
↓
床单位做好终末消毒
↓
整理出院病历,完成出院记录
↓
15天内床位护士电话随访
第五节分级护理
一、分级护理原则
(一)具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者:
2、重症监护患者。
3、各种复杂或者大手术后的患者;
4、严重创伤或大面积烧伤的患者;
5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(二)具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
1、病情趋向稳定的重症患者;
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(三)具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
1、病情稳定,仍需卧床的患者;
2、生活部分自理的患者。
(四)以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
1、生活完全自理且病情稳定的患者;
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点
护士实施的护理工作包括:
1、密切观察患者的生命体征和病情变化;
2、正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
4、提供护理相关的健康指导。
(一)对特级护理患者的护理包括以下要点:
1、密切观察患者病情变化,监测生命体征;
2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3、根据医嘱,准确测量记录出入量;
4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5、保持患者的舒适和功能体位;
6、实施床旁交接班。
(二)对一级护理患者的护理包括以下要点:
1、每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5、提供护理相关的健康指导。
(三)对二级护理患者的护理包括以下要点:
1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5、提供护理相关的健康指导。
(四)对三级护理患者的护理包括以下要点:
1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、提供护理相关的健康指导。
第二章症状护理常规
第一节高热护理
发热是人体对致病因子产生的一种全身反应,表现为体温升高。
发热是一种症状而非独立的疾病,对发热患者除症状护理外,重要的是协助医师积极寻找病因,进行治疗。
【护理评估】
1、体温、脉搏、呼吸。
2、观察发热规律、特点及伴随症状,有无大大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。
【护理措施】
1、休息与环境:
高热期间卧床休息。
保持室内空气新鲜,定时开窗通风,但注意勿使病人着凉。
2、降温措施:
(1)低于39℃可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。
(2)39℃以上,给予物理降温或遵医嘱使用药物降温,采取任何降温措施后半小时
观察疗效。
3、饮食:
发热期间给予高热量易消化饮食,保证足够热量。
鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水;保持大便通畅,保证每日液体入量达3000ml以上。
4、口腔与皮肤护理:
饮食前后漱口。
高热患者在退热过程中往往大量出汗,应及时擦干汗液,更换衣被,保持全身皮肤的清洁,但要防止着凉。
5、安全护理:
高热患者有时会躁动不安、谵妄,应注意防止坠床、舌咬伤。
必要时使用护栏、约束带固定患者。
6、心理护理:
注意病人的心里变化,及时疏导,保持病人心情愉快,处于接受治疗护理最佳状态。
【健康指导】
针对患者的护理问题给予相应的健康教育。
第二节昏迷护理
昏迷是因脑功能严重障碍引起,以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现,是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态,其病情特点是重而复杂,变化快,随时都有危及生命的可能,因此必须予以严密观察和护理。
【护理评估】
监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度。
【护理措施】
1、保持呼吸道通畅:
平卧时置头部转向一侧或取侧卧位,松开衣领,以保持呼吸通畅,及时吸出口、鼻、喉中的分泌物,分泌物粘稠时给予超声雾化吸入,气管切开者遵循气管切开护理常规。
2、饮食:
按医嘱给予合适的饮食,以高热量,高维生素饮食为主,补充足够的水分。
鼻饲者,应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等;滴注能全力等营养素时,应经常巡视患者,调整合适的速度、温度。
并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因;鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。
3、预防并发症:
(1)观察大小便情况,如发生尿潴留,先采用能帮助病人排尿的方法,以减轻病人痛苦,必要时遵医嘱留置导尿管,并做好会阴护理,防止泌尿道感染;大便干结者,按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。
(2)预防口腔感染:
每日口腔护理2次,张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。
(3)预防角膜损伤:
对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏,用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部。
(4)预防褥疮:
保持床单柔软、清洁、平整,每2~3小时翻身1次;可使用气垫床;骨突处,做定时减压,定时协助病人做被动性肢体运动,并保持功能位。
(5)预防病人肺部感染,保持室内空气流通,每2~3小时翻身拍背1次,刺激病人咳嗽,并及时吸痰。
4、安全护理:
(1)对躁动不安者应预防意外损伤,加用床栏或保护带,以防止坠床;
(2)牙关紧闭、抽搐者,应用牙垫垫于上下磨牙之间,以防舌咬伤;如有活动性假牙应取下,以防误入气管;
(3)修剪指甲以免抓伤,室内光线宜暗,动作宜轻,避免外界刺激;
(4)注意保暖,避免受凉,使用热水袋温度不得超过50℃,以防烫伤。
第三节瘫痪护理
肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。
各种原因引起的大脑皮质层运动区、锥体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。
根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)和下运动神经元性瘫痪(周围性瘫痪),根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。
【护理评估】
1、肢体感觉、运动受损的部位与程度。
2、受损部位皮肤及肢体的情况。
【护理措施】
1、预防并发症:
(1)预防褥疮:
保持床单清洁、平整,每2~3小时翻身1次;可使用气垫床;骨突处,做定时减压,定时协助病人做被动性肢体运动,并保持功能位。
(2)预防泌尿道感染:
每日清洗外阴和肛门,保持清洁干燥;排尿困难者,定时按摩膀胱但不可重压;尿潴留者,应在严格无菌操作下导尿,必要时作留置导尿,并鼓励病人多饮水。
(3)预防肠胀气及便秘:
鼓励病人多吃水果蔬菜,少食胀气食物,便秘者按医嘱给予缓泻剂。
(4)预防肺部感染:
保持室内空气流通,注意保暖,每2~3小时翻身拍背一次,鼓励患者咳痰,保持呼吸道通畅。
2、预防肢体畸形、挛缩,促进功能恢复:
(1)瘫痪肢体要保持功能位置,防止足下垂,可用枕头支撑足掌。
(2)按摩肢体,协助做被动性功能锻炼,每日1~2次,活动量逐渐增加,病人运动功能开始恢复时,应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼,并给予指导和协助。
3、安全护理:
(1)预防跌伤:
瘫痪伴神志不清者,加用床栏。
(2)预防烫伤:
应用热水袋水温不超过50℃,并加套使用。
(3)预防冻伤:
寒冬季节及时采取保暖措施。
第四节休克护理
休克是人体受到各种有害因素侵袭后,迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。
表现为有效循环血量骤降,组织器官血液灌注不足,病情复杂,变化快。
【护理评估】
1、生命体征,尤其是血压与脉压差的变化。
2、神志及精神状态,有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。
3、皮肤粘膜色泽、温湿度,有无苍白、紫绀、片状淤癍、四肢湿冷等状况。
4、尿量变化。
【护理措施】
1、根据不同的病因,做好急救处理。
遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。
2、建立静脉通路,补充血容量,维持体液平衡。
合理安排输液顺序和正确调整补液速度。
正确使用药物,观察药物副反应。
3、保持静脉通路畅通,24小时输液维持每日更换输液器。
长期使用血管活性药物者,预防静脉炎及静脉渗漏的发生。
采用深静脉穿刺者按常规护理。
4、保持环境安静,避免不必要的搬动。
5、注意保暖,根据病情给予适宜体位。
6、保持呼吸道通畅,给予高流量氧气吸入。
气管切开者按气管切开常规护理。
7、
8、XX文库-让每个人平等地提升自我神志淡漠或昏迷者,按昏迷常规护理。
9、备齐抢救用品,病情变化及时报告医师予以立即处理。
第五节抽搐护理
抽搐是各种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱,临床表现为意识丧失,呼吸暂停,瞳孔散大,对光反射消失,四肢强直,双手握拳。
【护理评估】
1、抽搐的程度及伴随症状。
2、神志与瞳孔的变化。
【护理措施】
1、抽搐发作时应有专人守护,迅速解开病人衣扣,用包好的压舌板放入口腔内,以防舌咬伤,必要时加用床档,防止坠床。
2、保持呼吸道通畅,将病人头转向一侧,如有呕吐物,需及时清理,抽搐时禁食。
3、抽搐时减少病人的任何刺激,一切动作要轻,保持安静,避免强光刺激等。
4、密切观察抽搐发作情况,并详细记录全过程,应特别注意神志与瞳孔的变化,以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等,并及时与医师联系。
5、备好急救用品,如有吸引器、张口器、拉舌钳等。
6、抽搐后应让病人安静休息,室内光线偏暗、安静,伴高热、昏迷者,按昏迷护理常规。
第六节咯血护理
咯血是指气管、支气管及肺实质出血,血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。
是喉部以下呼吸道或肺血管破裂,血液随咳嗽从口腔咯出。
咯血可分痰中带血、少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100~500毫升)和大咯血(每日咯血量达500毫升以上)。
【护理评估】
1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤及甲床的色泽、尿量,及时发现休克。
2、咯血的颜色和量,并记录。
3、止血药物的作用和副作用。
4、窒息的先兆症状:
咯血突然停止、紫绀、胸闷、发慌,大汗淋漓,喉痒、有血腥味及精神高度紧张等情况。
【护理措施】
1、卧床休息,保持病室安静,避免不必要的交谈,大咯血病人应绝对卧床休息,协助病人取患侧卧位,头偏向一边,以利于健侧通气。
2、做好心里护理,向病人作必要的解释,保持病人安静,及时清理血污物品,避免不良刺激,使其放松身心,配合治疗。
3、鼓励病人将血轻轻咳出,不可屏气,保持呼吸道通畅。
4、保证静脉通路通畅,应用垂体后叶素时应正确计算每分钟滴数。
5、准确记录出血量和每小时尿量。
6、备齐急救药品、物品和器械。
7、遵医嘱应用止血药物,观察药物疗效和副作用。
8、大咯血者暂禁食,小咯血者宜进少量温凉无刺激性饮食,多饮水及多食富含纤维素食物,保持大便通畅,便秘时可给缓泻剂以防诱发咯血。
9、窒息的预防和抢救配合:
(1)应立即取头低脚高俯卧位,轻拍背部并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块,无效时行气管插管或气管切开,保持呼吸道通畅。
(2)气道通畅后,如病人的自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧,或按医嘱应用呼吸兴奋剂,止血药等。
【健康指导】
1、合理饮食,忌辛辣、油腻、坚硬过咸的食物,加强营养。
2、防止剧烈活动,避免剧烈咳嗽,适当锻炼,增强机体抵抗力。
3、提倡健康的生活方式,戒烟,预防呼吸道感染,保持良好的心理状态。
第七节呼吸困难的护理
呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉;而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。
主要表现为下面三种形式:
1)吸气性呼吸困难:
表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷-三凹征。
常见于喉、气管狭窄,如炎症、水肿、异物和肿瘤等。
2)呼气性呼吸困难:
呼气相延长,伴有哮鸣音,见于支气管哮喘和阻塞性肺病。
3)混合性呼吸困难:
见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。
【护理评估】
1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤甲床的色泽及缺氧程度。
2、呼吸困难的种类和程度。
【护理措施】
1、协助患者取坐位或半卧位。
2、保持温湿度适宜,空气洁净清新,避免和去除诱发因素。
3、遵医嘱吸氧。
4、定时翻身、拍背,排痰,遵医嘱雾化吸入,保持呼吸道通畅。
5、观察神志,呼吸频率、深浅度、节律,皮肤黏膜、球结膜颜色,尿量,水、电解质、酸碱平衡情况,准确记录出入量。
6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素,注意观察用药后反应,以防药物过量。
7、对烦躁不安者注意患者的安全,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。
8、去除紧身衣服和厚重被服,减少胸部压迫。
9、备好吸痰器和抢救物品。
必要时采用机械通气辅助呼吸。
【健康指导】
1、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食,少食多餐。
2、防止剧烈活动,避免剧烈咳嗽,适当锻炼,增强机体抵抗力。
3、提倡健康的生活方式,戒烟,预防呼吸道感染,保持良好的心理状态。
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