护理质量汇总分析持续改进doc.docx
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护理质量汇总分析持续改进doc
2018年护理质量汇总分析持续改进报告
2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安
全管理落实各项护理工作,坚持一切以患者为中心,进行全
面护理质量管控,依据年初修订的护理质量标准,按照护理
质量与安全管理工作方案及实施计划,每月不定期进行督
查,利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量,不断提升
护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下:
一、护理质量汇总情况
表1各项护理质量指标评价汇总达标情况
目标值达标情况
实测值
检查项目评价内容方法
(实际合格率)(分)
病区管理
根据病区质量管理考核标准现场检查15个护理单
元
98分90达标
护理安全
根据护理质量安全考核标准现场考核15个护理单
元抢救车、急救药品物品管理
99%100%未达标
院内感染根据消毒隔离控制标准现场调查15个护理单元98分100未达标
临床护理(基础护理/分
级护理/危重病人护理)
根据临床护理质量检查考核标准现场考核15个护
理单元
98分90达标
护理文书合格率根据护理文书质量检查考核标准。
98%90达标
优质护理每月对优质护理病区现场检查95分90达标
身份识别制度执行率抽查15个护理单元共50名护士99%100%未达标
值班交接班制度落实率抽查15个护理单元30名护士97%100%未达标
输液查对制度落实率抽查15个护理单位共60名护士96.6%100%未达标
给药安全制度落实率抽查15个护理单位共50名护士98%100%未达标
交接班安全管理抽查15个护理单位共30名护士97%100%未达标
医院药品管理核查抽查15个护理单位共30名护士98%100%未达标
管道滑脱管理核查抽查15个护理单位共50名护士98%100%未达标
二、护理质量达标情况分析
1
2018年各项护理质量指标监测同比情况
100
98
96
94
2017
92
2018
90
88
86
84
文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理
从上图可以看出,2018年与2017年同期相比,护理安
全合格率,护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管
理合格率、优质护理服务合格率均上升。
三、存在问题
(一)病房管理
但仍存在一些普遍问题:
1.床头柜未做到一用一消毒;2.
床头卡填写欠规范,有缺失现象;3.加药未签名及时间。
整改措施:
1.加强病区管理及消毒隔离意识,床头柜要做到一人一用一
消毒。
2.科内要进一步规范床头卡的使用,信息填写要完整。
(二)护理安全
2
护理安全主要存在问题:
急救车内少数物品不在备用状
态;急救药品、物品登记本未及时登记。
整改措施:
1.加强急救药品、物品管理,做到“五定”,核对时要仔细,
过期药品物品要及时更换处理,仪器性能保持良好,呈备用
状态。
2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。
(三)院内感染
消毒隔离检查未达目标值,主要存在问题:
紫外线消毒时
间登记错误;紫外线强度监测指示卡未记录;棉签使用及配
药未注明时间。
整改措施:
1.加强无菌观念,棉签开启要注明时间,输液要现配现用,
同时要注明时间及签名。
2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间
要准确,并且还要定期擦拭灯管监测并记录,监控护士及护
士长要不定期进行抽查,发现问题及时予以整改。
(四)临床护理
临床护理仍存在一些普遍问题:
少数科室患者无腕带
及床头卡缺失;静脉滴注单未双签名。
整改措施:
1.进一步加强基础护理工作,床头卡要常规建立,无床头卡
3
要及时补齐;患者住院均需及时佩戴腕带,使用率要达到
100%。
2.加强无菌观念及输液安全意识,输液要做到现配现用及双
签名。
(五)护理文书
存在的问题:
1.医嘱核对漏签名;2.护理记录漏项;3.
护理措施无针对性或措施不全。
整改措施:
1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真
加以落实。
医嘱班班核对,核对时要仔细,凡发现有漏项、
漏签名、记录不及时的现象,科内人员要相互补救,护士长
要多督导。
(六)护理操作
操作存在一些普遍问题:
1.评估不全面2.操作欠熟练。
整改措施:
护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过
程的演练,注重细节,注重无菌观念及爱伤观念的培养,做
到理论与实践相结合,反复强化培训,确保人人过关。
(七)优质护理
优质护理考核主要存在问题:
1.病人对责护姓名不知晓;
2.责护对病人信息掌握不全;3.责护对疾病相关知识及注意
事项宣教不到位。
4
整改措施:
1.科内要组织护理人员进一步学习优护相关文件及规定,提
高认识并遵照执行。
2.责护与患者及家属宣教时,要把握时机有重点、分时段进
行沟通。
3.责护要多加强病房巡视,才能及时发现患者病情变化和掌
握患者信息
4.责护要加强专科护理知识的学习,拓展知识面,从而更好
的为患者提供有针对性的护理服务。
5.护士长针对优护工作要重点关注,检查实效,兑现奖惩。
综上所述,各项护理工作虽取得了一些成绩,但也存在
诸多不足,质控虽能按要求如期进行检查记录,但管控的力
度不大,目前还有个别科室,个别人员仍流于形式,未能真
正将质控管理制度和工作职责落到实处,从而造成各项护理
核心制度落实不到位以及未达到持续改进的目的。
四、2018年护理不良事件上报情况
(一)本年度共上报护理不良事件60例,事件类型及图示如下
不良事件类别件数百分比
病人辨识事件
检验病理放射事件
手术事件
麻醉事件
医疗处置事件610.00%
烧烫伤事件23%
5
呼吸机事件
管路事件1016.70%
输血事件11.67%
针扎事件23.30%
药物事件1016.70%
医疗设备事件23.30%
特殊药物管理事件11.67%
院内感染相关事件
跌倒事件711.70%
公共设施事件
治安事件23.30%
伤害事件11.67%
患者不满事件23.30%
非预期事件
患者约束事件11.67%
医疗沟通事件46.60%
不作为事件
其他事件915.50%
60
(二)全年上报不良事件种类所占件数分布
件数
病人辨识事件
检验病理放射事件0
手术事件
麻醉事件
0
医疗处置事件
00
烧烫伤事件
2
60
09
呼吸机事件
1
2
0
4
10
管路事件
输血事件
针扎事件
1
药物事件
2
7
02
10
2
1
医疗设备事件
特殊药物管理事件
院内感染相关事件
0
1
跌倒事件
公共设施事件
治安事件
伤害事件
患者不满事件
6
非预期事件
五、发生不良事件原因分析
(一)管路相关事件鱼骨图分析
认知因素病人因素
对管道护理
重视不足拒绝置管
管路护理知识缺乏意识不清、躁动不安
评估不到位,对管难以耐受,自行拔管
路滑脱预见性差
置管时间长管道放置、固定不妥当
护理人员经验不足
防范措施落实不到位患者并发症
护患沟通不足,
宣教不到位置入导管数量
多、种类多
行为因素环境因素
原因分析如下:
1.工作流程不规范,未妥善固定。
2.工作责任心不强,业务不熟练。
3.护士长管理不到位,培训不到位。
7
4.巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,
个别护士简化操作流程。
5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告
知家属或患者,导致患者在不注意的情况下造成管
路滑脱。
6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑
脱。
7.护士对管路滑脱评估的预见性差,风险意识差,风
险评估不到位,未悬挂警示标示。
8.护士消极倦怠心理,精神高度紧张,思想压力大、不
集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人
沟通不良导致不良事件发生。
9.由于护理核心制度执行不严格造成。
六、整改措施
(一)计划
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预
案;
2.护理部出台《关于制定护理风险相关制度及表单的通知》
3.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教;
4.加强滑脱防范措施;
5.弹性排班。
(二)实施
8
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制
度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1)置管的重要性和必要性。
2)置管后的注意事项。
3)增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路,妥善固定管路,严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班,合理分配各班次护士。
(三)检查
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情
况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
(四)处理
护士长定期组织管路护理的分析讨论会,不断改进工作方
法,杜绝管路滑脱的发生。
(五)标准化
1.流程标准化。
9
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
(六)药物相关不良事件分析
不执行P&P沟通护士
患者查对剂量核对医护沟通专科知识欠
缺
药物核对
双人核对护护沟通
工作流程不知晓
给药方式查对未用PDA护患沟通药品知识欠
缺
给药时间核对
药
品不良事件
显示内容不一致其他病人干扰
环境嘈杂干扰
无电子表单
摆药位置改变
自备药不显示药品放置位置不当
信息环境
原因分析:
查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行
医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,
换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史。
新护
10
士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士
用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己
所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯
一标识—手表带。
宣教不到位,操作后未认真清点物品,特
检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及
时通知医生,并交给下一班)。
交接不到位(包括液体,治
疗,肌注,特检单发放)。
护士工作分心。
整改措施:
严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,
执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、
注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医
嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思
考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情,告知
患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及
监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位(对
特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作
后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把
私事、情绪带到工作中。
(七)跌倒、坠床不良事件分析
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鱼骨图分析
(一)计划
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌
倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
12
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等
(二)实施
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、
防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行
正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。
2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不
便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3)指导/协助肌力差病人床
上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手,增贴防跌倒、坠床警示标,防止患者
跌倒。
(三)检查
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控
.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒
防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
(四)处理
定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工
作质量,杜绝跌倒的发生。
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