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质量监督申请表

附件2

公路、水运工程

质量监督申请书

申请单位：

　　　　　（盖章）

申请时间：

　　年　　月　　日

填写说明

1．本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》同时填写，一式两份送市交通工程质量监督站办理工程质量监督手续；

2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；

　　3．申请单位必须填报申请书中全部容，如果必要可增加附页，容要真实、可靠。

公路工程质量监督申请书

寻乌县交通工程质量监督站：

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目即将申请施工许可证，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《省公路水运工程质量监督实施细则》等规定，特申请办理工程质量监督手续。

现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。

附件：

质量监督申请有关资料（附表1）

申请单位（公章）

2017年8月24日

注：

本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构，办理监督手续。

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目基本情况一览表

项目名称

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程

建设单位

项目简介

本项目为两条二级公路的平交口改建，即G206与济广高速公路寻乌南互通连接线（往西为省道S458）。

被交路起止设计桩号GK0+000对应老路桩号为K2041+374.372，改建长度为400米，连接线改建起点为收费广场终点，连接线改建长度为487米，两条路均由现有12米宽的二级路改造成为双向6车道的公路。

设计单位

中咨恒通工程咨询

审批单位

批准文号

批准时间

项目立项

寻乌县发展和改革委员会

寻发改字【2016】215号

2016、9、29

工可批复

初步设计审查

寻乌县发展和改革委员会

寻发改字【2016】342号

2016、11、14

施工图设计批复

寻乌县交通运输局

寻交字【2016】28号

2016、12、2

建设里程（km）

0.887

设计时速（km/h）

60

路基宽度（m）

35.5

桥隧比例（%）

路面型式

水泥混凝土

工程概算（万元）

建安费（万元）

合同价（万元）

批准工期（月）

10

合同工期（月）

（拟）开工时间

（拟）交工时间

桥梁工程

隧道工程

特大桥（座）

累计长度（m）

特长隧道（座）

累计长度（m）

大桥（座）

累计长度（m）

长隧道（座）

累计长度（m）

中桥（座）

累计长度（m）

中隧道（座）

累计长度（m）

短隧道（座）

累计长度（m）

合同段、施工、监理单位数量

施工合同段（个）

1

施工单位（家）

1

监理合同段（个）

1

监理单位（家）

1

注：

隧道“累计长度”为各隧道进出口端墙之间距离（左右幅长度不一的，以长者计）的总和。

联系人：

联系：

填报日期：

2017年8月24日

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目主要结构物工程一览表

序号

合同段

结构物名称

桩号

长度（m）

结构型式

工程主要技术特点、难点

注：

1.此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息（普通国省干线公路和农村公路应填写小桥、涵洞工程信息）。

2.隧道长度为隧道进出口端墙之间的距离（左右幅长度不一的，以长者计）。

3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式；隧道结构型式为：

分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。

联系人：

联系：

填报日期：

建设单位组织机构情况表

项目法人

市公路管理局寻乌分局

法人代表

温家龙

项目现场管理机构

济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目建设办公室

负责人

温家龙

联系

现场管理机构总人数

12

通讯地址及

寻乌县石圳大道8号

值班

0

设置部门

部门

部门负责人

联系及

部门人数

工程管理处

曾远昌

3

征迁协调处

茂涛

2

综合处

曾倩

3

纪检监察处

希成

2

联系人：

曾远昌联系：

填报日期：

2017年8月24日

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段一览表

序号

合同段

监理单位

资质等级

合同金额

（万元）

负责人

监理人员

总数

持（部）证

人数

监理员

人数

所管辖施工

合同段

联系人：

联系：

填报日期：

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段一览表

序号

合同段

起止桩号

施工单位

资质等级

项目经理

合同金额

（万元）

注：

办理质监手续时可填写路基、路面施工合同段；根据工程进度补报交通安全设施、房建、机电、绿化工程等合同段相关信息。

联系人：

联系：

填报日期：

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段主要人员一览表

第页共页

监理合同段：

单位名称：

联系：

邮编及地址：

序号

合同规定人员

实际进场人员

监理岗位

（职务）

号

学历

所学专业

职称

号

是否进行

注册登记

若变更是否经业主批准

监理负责人（总监或驻地……）

桥梁监理

工程师

安全监理

工程师

……

……

……

……

……

人员变更情况说明

监理组织机构框图

注：

实行二级监理机构的，应分别填写此表。

联系人：

联系：

填报日期：

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段主要人员一览表

第页共页

项目名称

施工单位名称

合同价（万元）

序号

合同规定人员

实际进场人员

岗位

执业资格及

书号

学历

专业

职称

执业资格及

书号

学历

专业

职称

是否外聘

若变更是否

经业主批准

合同规定人员变动情况说明

联系人：

联系：

填报日期：

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目设计合同段一览表

序号

合同段

勘察、设计单位

资质等级

合同金额

（万元）

合同容

（设计任务）

联系人：

联系：

填报日期：

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目试验检测合同段及主要人员一览表

合同段号

试验检测

机构名称

资格等级

合同价

（万元）

合同主要

容

合同规定人员

实际进场人员

岗位

书号

职称

执业资格

专业

书号

执业资格

专业

职称

从事检测

工作年限

是否

外聘

若变更是否经业主批准

……

合同段号

试验检测

机构名称

资格等级

合同价

（万元）

合同主要

容

合同规定人员

实际进场人员

岗位

书号

职称

执业资格

专业

书号

执业资格

专业

职称

从事检测

工作年限

是否

外聘

若变更是否经业主批准

……

……

……

联系人：

联系：

填报日期

附件3

省公路水运工程质量和安全责任登记表

省交通运输厅制

省公路水运工程质量和安全责任登记表填报说明

一、所有公路水运工程（包括附属工程和配套服务设施）的新建、改建、扩建、技术改造以及养护，应层层落实工程质量和安全责任，按要求填报本责任登记表。

二、责任登记表填报。

（一）公路水运工程参建单位责任登记表由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填报。

（二）公路水运工程行政领导人责任登记表，由厅直属相关单位，各设区市及县交通运输局、公路局，乡政府分别填报。

（三）填表单位要盖公章，各责任人要签字。

三、本公路水运工程参建单位责任登记表为参考格式，具体表格和容由项目法人根据项目建设特点确定。

（一）项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。

（二）施工单位的质量、安全责任应分解到分项工程。

（三）各参建单位责任登记表中的责任人所承担的质量、安全责任容应覆盖其负责的整个工程的所有建设容，不得缺漏。

（四）项目法人对质量、安全责任登记表的完整性负责。

四、责任登记表及汇总表的审核实行分级管理。

（一）公路水运工程参建单位责任登记表审核备案程序。

1.勘察、设计单位工程质量、安全责任登记表原则上应在签定合同时由项目法人审核完毕。

2.施工、监理、试验检测单位工程质量、安全责任登记表最迟应在合同段开工前结合所承担的工程合同容完成填写、初审及审核工作。

对于工期比较长的项目，参建单位个别作业容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。

3.施工总承包单位的责任登记表经监理单位初审后由项目法人负责审核；施工分包单位的工程质量、安全责任登记表经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核；

4.其他从业单位的责任登记表由项目法人负责审核，其他分包单位的工程质量、安全责任登记表经总包单位确认后由项目法人负责审核；

5.各项目所有参建单位责任登记表及汇总表原则上应在办理质量监督手续和施工许可（或开工报告）时报送项目交通运输主管部门和质量监督机构。

6.各级交通运输主管部门和质量监督机构负责对其监管项目的项目法人、代理建设管理单位的责任登记表及汇总表进行审核。

7.填写单位应对责任登记表的真实性负责，初审及审核单位应对其确认或审查的责任登记表的完整性和有效性负责。

初审及审核单位发现责任登记表容有问题的，应当自收到责任登记表后10个工作日提出意见，退回原填报单位重新填写。

（二）公路水运工程行政领导人责任登记表审核备案程序。

厅直属各单位公路水运工程行政领导人责任登记表应报省交通运输厅审核备案；各设区市交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报省公路管理局审核备案；县（市）交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报各设区市交通运输局、公路局审核备案。

乡政府行政领导人责任登记表应报县（市）交通运输局审核备案。

　五、建立健全工程质量和安全责任信息档案。

　1.责任登记汇总表和项目法人、代理建设管理单位的责任登记表一式三份，一份存项目法人，另两份由项目法人报项目交通运输主管部门和质量监督机构备案。

2.其它参建单位责任登记表一式四份，一份报项目质量监督机构备案；一份存项目法人单位；一份存参建单位；一份存参建单位工程现场机构，最后纳入工程档案（并列入交工验收资料目录）。

3.责任登记表报备审核工作应作为一项日常工作切实予以落实，实行动态管理。

质量、安全责任单位和责任人发生变更，应填写工程质量、安全责任变更登记表，按原程序履行变更手续。

公路水运工程从业单位工程质量和安全责任登记汇总表

项目名称：

济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：

项目基本情况

批准概算（预算）

19423625元

施工许可或开工报告批准时间

工期与起讫时间

10个月（2017.05-2018.02）

质量、安全目标

质量目标：

合格；安全目标：

无安全责任事故

从业单位质量安全责任人

质量安全责任

责任人签字

项目法人

名称

市公路管理局寻乌分局

负责全段的质量安全责任工作

法定代表人

温家龙

项目负责人

温家龙

代理建设管理单位（如果有）

名称

市公路管理局寻乌分局

负责全段的质量安全责任工作

法定代表人

温家龙

项目负责人

温家龙

勘察单位

名称

国公路工程咨询集团

负责全段的质量安全勘察责任工作

合同段号

法定代表人

上官甦

项目负责人

灯发

设计单位

名称

中国公路工程咨询集团

负责全段的质量安全设计责任工作

合同段号

法定代表人

上官甦

项目负责人

灯发

施工单位

名称

荣阳建设工程

负责本标段的质量安全责任工作

合同段号

法定代表人

项目负责人

监理单位

名称

交通建设工程监理所

负责全段的质量安全监理责任工作

合同段号

法定代表人

廖小青

项目负责人

勇

试验检测单位

名称

市交通工程试验检测中心

委托、见证试验检测

法定代表人

廖志雄

项目负责人

袁江敏

交通运输主管部门或质监机构审核意见

签章：

年月日

填报人：

年月日

注：

本表由项目法人组织统一填报，容可增加，可另附页。

公路水运工程项目法人工程质量和安全责任登记表

项目名称：

济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：

单位名称

市公路管理局寻乌分局

质量、安全责任人

在岗时间

承担质量、安全责任容

责任人签字

法定代表人

温家龙

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

x

项目负责人

温家龙

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

x

项目其他负责人

菲菲

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

2

项目技术总负责人

（总工）

邝卫国

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

2

职称

工程师

证书编号

26

项目管理

工程师（专职安全员）

曾远昌

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

X

职称

中级安全主任

证书编号

JXZA-GZ-Z20160061

项目部门负责人（设计单位）

灯发

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

X

职称

高级工程师/赣人社字[2010]522号

证书编号

交通部甲级造价师/交公（造价）证字甲33076号

项目其他负责人（总监）

勇

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

8

项目部门负责人（JL）

兴华

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

6

职称

工程师

91

对质量、安全严格把关

证书编号

监理工程师JGZ1250535

对质量、安全严格把关

项目部门负责人

2017.05-2018.02

对质量、安全严格把关

号

职称

证书编号

交通运输主管部门或质监机构审核意见

签章：

年月日

填报人：

年月日

注：

本表由项目法人填报，容可增加，应包括所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设容。

公路水运工程项目代理建设管理单位工程质量、安全责任登记表

项目名称：

济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：

单位名称

市公路管理局寻乌分局

质量、安全责任人

在岗时间

承担质量、安全责任容

责任人签字

法定代表人

温家龙

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

x

项目负责人

温家龙

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

x

项目其他负责人

菲菲

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

2

项目其他负责人

希成

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

4

项目技术总负责人

（总工）

邝卫国

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

2

职称

工程师

证书编号

26

项目部门负责人（二组组长）

辉

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

3

职称

工程师

证书编号

项目管理

工程师（桥梁）

林祥英

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

5

职称

工程师

证书编号

93

项目管理

工程师（专职安全员）

曾远昌

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

X

职称

工程师

证书编号

项目管理

工程师（征拆协调）

荣番

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

0

职称

助理工程师

证书编号

项目管理

工程师（征拆协调）

茂涛

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

4

职称

助理工程师

证书编号

项目管理

工程师（财务）

曾倩

2016.11-2018.6

业主单位对质量、安全严格把关

号

4

职称

会计

证书编号

号

职称

证书编号

交通运输主管部门或质监机构审核意见

签章：

年月日

填报人：

年月日

注：

本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，容可增加，应包括所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设容。

公路水运工程施工单位工程质量、安全责任登记表

项目名称：

合同段号：

签章：

单位名称

承担工作容

资质等级及证书编号

质量、安全责任人

在岗时间

承担质量、安全责任容

责任人签字

法定代表人

号

项目

经理

号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目副经理

号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

……

号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目技术负责人

（总工）

号

职称及证书编号

项目部门负责人

号

职称及证书编号

……

号

职称及证书编号

各专业工程师

号

职称及证书编号

……

号

职称及证书编号

工序负责人

号

职称及证书编号

……

号

职称及证书编号

班组长

号

……

号

负责分包工程管理的责任人

号

职称及证书编号

……

号

职称及证书编号

监理单位初审意见

签字：

盖章：

年月日

项目法人审核意见

签字：

盖章：

年月日

填报人：

年月日

注：

1.本表由施工单位填报，容可增加，表格可根据实际情况调整。

质量、安全责任应根据各岗位、各环节责任人的具体职责分解到所有分项工程。

如有专业分包工程，施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

2.专业工程分包单位应填写本表，经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核。

公路水运工程项目监理单位工程质量、安全责任登记表

项目名称：

合同段号：

签章：

单位名称

承担工作容

资质等级及证书编号

质量、安全责任人

在岗时间

承担质量、安全责任容

责任人签字

法定代表人

号

总监理工程师

号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

驻地监理