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围手术期输血指南
围手术期输血共识(2014)
中华医学会麻醉学分会
叶铁虎、田玉科(执笔/负责人)、吴新民、辉(执笔人)、岳云、尚龙、黄文起
目 录
术前评估
术前准备
围手术期输血及辅助治疗
自身输血
围手术期输血不良反应
围手术期输血不良反应的防治
围手术期输血是指在围手术期输入血液(包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等)。
成分输血是依据患者病情的实际需要,输入有关的血液成分;成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。
辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。
本指南不具备强制性,亦不作医学责任认定和判断的依据。
一、术前评估
1、了解过去有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;
2、了解有无先天性或获得性血液疾病;
3、了解有无服用影响凝血功能的药物,如阿司匹林、华法令、氯吡格雷、阿司匹林等;
4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;
5、运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史;
6、一般体格检查;
7、了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等,对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估;
8、术前重要脏器功能评估;
9、告知患者及家属输血的风险及益处。
二、术前准备
1、填写《临床输血申请单》,签定《输血治疗同意书》;
2、血型鉴定和交叉配血试验;
3、停止或调整抗凝药物,可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。
择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失;
4、既往有出血小板功能检测,并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致;
5、了解患者贫血的原因(慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等),并根据病因治疗贫血,首先考虑拒绝输血的患者术前可考虑铁剂治疗,排除缺铁因素,术前可使用促红细胞生成素;
6、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等;
7、如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前采集自体血;
8、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。
三、围手术期输血及辅助治疗
1、 围手术期输血相关监测
(1)失血量监测:
密切观察手术失血量(如吸引器和纱布计量);
(2)重要脏器灌注或氧供监测:
包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积(Hct),必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi;
(3)凝血功能监测:
包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等,必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图(TEG)、Sonoclot等;
(4)监测原则
A、除常规监测外,术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血;
B、围手术期应维持患者前负荷,但应避免全身血容量过高;严重出血时,应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排量的测定,而不仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准;
C、出现急性出血时,建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足,以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化;
D、活动性出血者,在避免高氧血症的同时,吸入氧浓度应该足够高,以预防动脉低氧血症的发生[PaO2<26.7kPa(200mmHg)]。
2、输红细胞
(1)红细胞制品:
浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当用于200ml全血中红细胞含量。
(2)输入的指征:
建议采用限制性输血的策略,血红蛋白>100g/L的患者围手术期不需要输红细胞,血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者心肺代偿功能、有无代率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。
以下情况需要输红细胞:
A、血红蛋白<70g/L;
B、术前有症状的难治性贫血患者:
心功能III~IV级,心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者;
C、血红蛋白低于80g/L并伴有症状(胸痛、体位性低血压、对液体复反应迟纯的心动过速或充血性心力衰竭)的患者,应考虑输注红细胞;
D、术前心肺功能不全和代率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白80~100g/L;
E、对于围手术期严重出血的患儿,建议血红蛋白维持高于80g/L的水平。
(3)临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。
成人:
浓缩红细胞补充量=(Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重)/0.60。
小儿:
红细胞补充量=(Hct预计-Hct实际测定值)×体重×5(Hb单位为mg/dl)。
(4)注意事项
A、不能依赖输红细胞替代容量治疗;
B、少白细胞用于产生白细胞抗体患者;
C、洗涤红细适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者;
D、对于行心脏手术的患者,建议输注去白细胞的红细胞;
E、高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征。
F、急性大失血无同型血源时,可适量输入0型血浓缩红细胞,并密切监测溶血反应。
3、浓缩血小板
(1)血小板制品:
手工分离血小板、机器单采血小板。
(2)输注指征:
用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
A、血小板计数>100×109/L,不需要输血小板;
B、术前血小板计数<50×109/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109//L而不一定输注血小板);
C、血小板计数在(50~100)×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板;
D、如术中出现不可控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征的限制。
E、血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。
手术类型和围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素(如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等),都是决定是否输血小板的指征。
(3)注意事项
A、手工分离血小板约含2.4×1010,保存期为24小时;机器单采血小板约含2.4×1011,保存期为5天;
B、每份机采浓缩血小板可使成人增加约(7~10)×109/L血小板数量。
C、小儿输注血小板5ml/mg,可使外周血血小板增加约(20~50)×109/L血小板数量。
4、输血浆 用于围术期凝血因子缺乏的患者。
研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以达到正常凝血状况。
(1)血浆制品:
新鲜冰冻血浆(FFP)、冰冻血浆、新鲜血浆。
(2)使用FFP的指征:
A、PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血;
B、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量);
C、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍;
D、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:
5~8ml/kg)。
(3)使用说明
A、新鲜冰冻血浆含全部凝血因子及血浆蛋白,规格为200ml、100ml;
B、每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子,应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。
C、普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗;
D、不应该将血浆作为容量扩剂;
E、小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。
5、冷沉淀 输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和(或)Ⅷ因子,纤维蛋白原浓度>150mg/dl,一般不输注冷沉淀,若条件许可,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。
以下情况应考虑输冷沉淀:
A、存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80~100mg/dl;
B、存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度;
C、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子VIII缺乏症患者;
D、严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂。
围手术期纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。
一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。
6、全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%.
A、新生儿,特别是早产儿需要输血或换血者;
B、严重肝肾功能障碍需要输血者;
C、弥散性血管凝血需要输血者。
7、大失血时药物辅助治疗
(1)纤维蛋白原:
血浆纤维蛋白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用,初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50mg/kg;
(2)凝血因子ⅩⅢ浓缩物:
应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时,治疗剂量为30IU/kg;
(3)凝血酶原复合物:
若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况,建议使用凝血酶原复合物(20~30IU/kg)。
如曾接受口服抗凝药物治疗的患者,在运用其他凝血药品处理围手术期严重出血之前,应给予凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K;
(4)重组活化凝血因子Ⅶ:
大失血时,若传统的治疗手段均失败,可考虑使用重组活化因子Ⅶ,它还可用于冶疗合并低温或酸中毒的凝血障碍,其使用剂量为90~120ug/kg,可反复使用;
(5)氨甲环酸:
应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量,推荐剂量为20~50mg/kg,可反复使用或1~2mg/(kg•h)静脉泵注维持;
(6)Ca2+:
维持正常的钙离子水平(≥0.9mmol/L)有助于术中止血;
(7)去氨加压素:
预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低。
8、相关因素的治疗
(1)避免围手术期低体温,当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活;
(2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,当pH<7.10也明显影响凝血功能。
Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集。
四、自身输血
自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
1、贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。
(1)适应证
1)只要患者身体一般情况好,血红蛋白>110g/L或红细胞压积>0.33,行择期手术,患者签署同意书,都适合贮存式自身输血;
2)术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者;
3)稀有血型配血困难的患者;
4)对输异体血产生免疫抗体的手术患者。
(2)禁忌证
1)血红蛋白<100g/L的患者;
2)有细菌性感染的患者;
3)凝血功能异常和造血功能异常的患者;
4)对输血可能性小的患者不需做自体贮血;
5)对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
(3)注意事项
1)按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液(可一次或分多次);
2)每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%),两次采血间隔不少于3天;
3)在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。
2、急性等容性血液稀释(ANH) 急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量,使手术出血时血液的有形成份丢失减少。
待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况
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