脑瘫儿童康复训练档案.docx

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脑瘫儿童康复训练档案

脑瘫儿童康复训练档案

姓名

省市

县（市、区）乡镇（街道）

使用说明

脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：

统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明

、康复训练档案的使用及填写说明

（一）训练登记

筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估

训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。

按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。

通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。

（三）训练计划

康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。

康复训练人员负责填写“训练计划”。

（四）训练记录

由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。

（五）评估与总结

“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。

脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。

末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。

由康复训练人员负责填写“评估与总结”。

（六）评估标准

评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。

“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。

“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。

“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。

二、康复训练档案使用的注意事项

（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。

（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。

（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。

儿童康复住院病历

（1）

次

姓名:

 性别:

 邮编:

 出生:

 籍贯:

 民族:

病历采集日期:

 入院日期:

 病历可靠性:

病史陈诉者:

 父母工作单位:

  父母姓名及职业:

通讯地址:

  主诉:

病残史：

既往史:

 （外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎） 

其他史：

预防接种：

（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它）

个人史：

（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）

出生前情况：

（感染、中毒、先兆流产）

出生时情况：

（窒息、早产） 

出生后情况：

（持续黄疸，颅内出血） 

发育史：

出生体重：

 抬头：

（月）翻身：

（月）认人：

（月）独坐：

（月）

爬：

（月）站立：

（月）走路：

（月）扶站：

（月）说话：

（月）

出牙：

（月）喂养史：

（母乳、人工、混合） 辅食添加：

有无

家族史：

父：

 母：

 已死亡小儿原因：

（流产、早产、死亡情况）

家中其它人的健康情况：

社会生活史：

家庭经济情况：

地区流行病：

生活环境：

住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（）

一、一般检查：

身长：

 体重：

 头围：

 体温：

脉搏：

呼吸：

 血压：

体位：

步态：

意识状态：

清醒 、耆睡、朦胧、昏迷

精神状态：

正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠

行为智力情况：

活动：

 注意力：

 情绪：

智商：

语言情况：

流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性）

二、体格检查：

皮肤：

黄染：

 皮疹：

 皮下结节：

 血管痣：

 周身淋巴结：

头：

颅形：

 前颅：

头发：

头颅叩诊：

血管杂音：

眼：

眼距：

斜视：

眼角：

鼻耳：

口腔：

口唇：

牙齿：

舌质：

舌苔：

舌位置：

高颚骨：

颈：

位置：

甲状腺：

颈A博动：

颈肌活动情况：

胸部：

外形：

肺：

心：

腹部：

脊柱腰臀：

外形：

痛：

有无肿物：

四肢：

生殖器：

肛门：

三、检验及其它检查：

4、问题小结：

入院诊断：

康复医生：

检查日期：

训练登记

姓名

性别

民族

出生年月

年月

家庭住址

家长姓名

与残疾儿童关系

联系电话

残疾等级

□一级□二级□三级□四级

是否伴有其它残疾

□视力□听力□言语□智力

□精神□多重

诊断机构及时间

机构名称：

诊断结果：

诊断时间：

年月

致残原因

□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害

□中毒与过敏反应□不良文化因素□其他□原因不明

既往医疗、康复情况

□药物治疗□手术□矫形器

□传统方法□辅助器具

□康复治疗□其他

需要说明的情况

康复训练人员签名年月日

注：

1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划√。

2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。

脑瘫儿童综合功能评定表

项目

分数

项目

分数

月日

月日

月日

月日

月日

月日

一、认知功能

6、站

1、认识常见形状

7、走

2、分辨常见概念

8、上、下楼梯

3、认识基本空间概念

9、伸手取物

4、认识四种颜色

10、拇食指取物

5、认识画上的东西

合计

6、能画圆、竖、横、斜线

四、自理动作

7、注意力可集中瞬间

1、开水龙头

8、对经过事情的记忆

2、洗脸、洗手

9、寻求帮助表达意愿

3、刷牙

10、能数数和做加减法

4、端碗

合计

5、用手或勺进食

二、言语功能

6、脱穿上衣

1、理解如冷、热、饿

7、脱穿裤子

2、有沟通的愿望

8、脱穿鞋袜

3、能理解别人的表情动作

9、解系扣子

4、能表达自己的需求

8、脱穿鞋袜

5、能说2～3个字的句子

合计

6、能模仿口部动作

五、社会适应

7、能发b，p，a，o，ao等音

1、认识家庭成员

8、能遵从简单指令

2、尊敬别人，见人打招呼

9、能简单复述

3、参与集体性游戏

10、能看图说简单的话

4、能自我称谓和表达所有关系

合计

5、能与母亲离开

三、运动能力

6、知道注意安全不动电火

1、头部控制

7、认识所在环境

2、翻身

8、能与家人亲近

3、坐

9、懂得健康和生病

4、爬

10、能简单回答社会性问题

5、跪

合计

总分：

（1）

（2）（3）

功能状态总评：

分标准（采用百分制）：

（1）每项完成：

2分。

总分：

100分

（2）每项大部分完成：

分。

总分：

75分（3）每项完成一半：

1分。

总分：

50分。

（4）每项小部分完成：

分。

总分25分。

（5）未能完成：

0分。

总分：

0分。

③脑瘫儿童粗大运动功能分级（GMFC）岁

月日

月日

月日

月日

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

Ⅴ级

④脑瘫儿童手功能分级（MACS）

4—18岁

月日

月日

月日

月日

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

Ⅴ级

⑤日常生活活动能力评价表（ADL）

日常生活活动能力（ADL）评价表

动作

得分

动作

得分

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

一、个人卫生动作

（七岁前）

1

洗脸、洗手

1

大小便会示意

2

刷牙

2

会招手招呼

3

梳头

3

能简单回答问题

4

使用手巾

4

能表达意愿

5

洗脚

二、进食动作

七、床上运动

1

奶瓶吸吮

1

翻身

2

用手进食

2

仰卧位坐位

3

用吸管吸引

3

坐位膝立位

4

用勺叉进食

4

独立坐位

5

端碗

5

爬

6

用茶杯饮水

6

物品料理

7

水果剥皮

三、更衣动作

八、移位动作

1

脱上衣

1

床、轮椅或步行器

2

脱裤子

2

轮椅具椅子或便器

3

穿上衣

3

操作手闸

4

穿裤子

4

乘轮椅开头门

5

穿脱袜子

5

移动前进轮椅

6

穿脱鞋

6

移动手动轮椅

7

系鞋带扣子拉锁

四、排便动作

九、步行动作

1

能控制大小便

（包括辅助具）

2

小便自我处理

1

扶站

3

大便自我处理

2

扶物或步行器行走

五、器具使用

3

独站

1

电器插销使用

4

单脚站

2

电器开头使用

5

独行5M

3

开、关水龙头

6

蹲起

4

剪刀的使用

7

能上下台阶

六、认知交流动作

8

独行5M以上

（七岁后）

总分

1

书写

评估医生

2

与人交谈

3

翻书页

4

注意力集中

评分标准：

满分100分

50项

能独立完成

每项2分

能独立完成、但时间长

每项分

能完成，但需要帮助

每项1分

两项中完成一项

每项1分

不能完成

每项0分

⑥感觉统合功能评定表

儿童感觉统合能力发展评定量表

从不这样5很少这样4有时候3常常如此2总是如此1

（一）

1．特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

5

4

3

2

1

2．喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

5

4

3

2

1

3．虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

5

4

3

2

1

4．行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5

4

3

2

1

5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重

5

4

3

2

1

6．俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

5

4

3

2

1

7．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。

5

4

3

2

1

8．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5

4

3

2

1

9．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5

4

3

2

1

10．经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

5

4

3

2

1

11．表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

5

4

3

2

1

12．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

5

4

3

2

1

13．对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

5

4

3

2

1

14．组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5

4

3

2

1

（二）

15．对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

5

4

3

2

1

16．害怕到新场合，常常没多久便要求离开。

5

4

3

2

1

17．偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

5

4

3

2

1

18．害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

5

4

3

2

1

19．容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

5

4

3

2

1

20．看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

5

4

3

2

1

21．严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

5

4

3

2

1

22．早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。

5

4

3

2

1

23．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。

5

4

3

2

1

24．常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

5

4

3

2

1

25．换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

5

4

3

2

1

26．独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

5

4

3

2

1

27．不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

5

4

3

2

1

28．过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

5

4

3

2

1

29．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。

5

4

3

2

1

30．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

5

4

3

2

1

31．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈

5

4

3

2

1

32．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。

5

4

3

2

1

33．过度安静或坚持奇怪玩法。

5

4

3

2

1

34．喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

5

4

3

2

1

35．内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。

5

4

3

2

1

（三）

36．穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。

5

4

3

2

1

37．顽固，偏执，不合群，孤僻。

5

4

3

2

1

38．吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

5

4

3

2

1

39．语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

5

4

3

2

1

40．懒惰，行动慢，做事没有效率。

5

4

3

2

1

41．不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。

5

4

3

2

1

42．上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。

5

4

3

2

1

43．上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。

5

4

3

2

1

44．对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。

5

4

3

2

1

45．不善于玩积木，组合东西，排队，投球。

5

4

3

2

1

46．怕爬高，拒走平衡木。

5

4

3

2

1

47．到新的陌生环境很容易迷失方向。

5

4

3

2

1

（四）

48．看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。

5

4

3

2

1

49．阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。

5

4

3

2

1

50．不专心，坐不住，上课常左右看。

5

4

3

2

1

51．用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。

5

4

3

2

1

52．看书容易眼酸，特别害怕数学。

5

4

3

2

1

53．认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。

5

4

3

2

1

54．混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。

5

4

3

2

1

55．对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。

5

4

3

2

1

（五）

56．使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。

5

4

3

2

1

57．自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。

5

4

3

2

1

58．对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。

5

4

3

2

1

评定结果：

原始分标准分

1．前庭失调（大肌肉及平衡）

2．触觉过分防御及情绪不稳

3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）

4．学习能力发展不足或协调不良

5．大年龄的特殊问题

感觉统合综合评定：

属感觉统合度失调。

⑦言语功能评定表

构音器官结构与运动功能的主观评估：

结构

功能

下颌

唇部

牙齿

舌部

软、硬腭

悬雍垂

呼吸

构音器官结构与运动功能的客观评估：

DR（pa）

DR（ta）

DR（ka）

DR（pataka）

DR（pata）

DR（paka）

DR（kata）

口腔轮替运动速率（DR）情况：

汉语构音能力测验

汉语构音清晰度（%）：

\37=（%）

声调清晰度：

韵母清晰度：

声母构音清晰度：

汉语构音清晰度相对年龄：

汉语构音能力测验记录表

出生年月：

评估日期：

记录说明：

正确“\/”;歪曲：

“×”；遗漏：

“—”替代：

实发音的拼音

序号

词

目标音

序号

词

目标音

序号

词

目标音

序号

词

目标音

S1

桌

zh

12

鸡

j

25

菇

g

38

拔

b

zhuo

ji

gu

ba

S2

象

iang

13

七

q

26

哭

k

39

鹅

e

xiang

qi

ku

e

1

包

b

14

吸

x

27

壳

k

40

一

i

bao

xi

ke

yi

2

抛

p

15

猪

zh

28

纸

zh

41

家

ia

pao

zhu

zhi

jia

3

猫

m

16

出

ch

29

室

sh

42

浇

iao

mao

chu

shi

jiao

4

飞

f

17

书

sh

30

自

z

43

乌

u

fei

shu

zi

wu

5

刀

d

18

肉

r

31

刺

c

44

雨

u

dao

rou

ci

yu

6

套

t

19

紫

z

32

蓝

an

45

椅

i

tao

zi

lan

yi

7

闹

n

20

粗

c

33

狼

ang

46

鼻

i

nao

cu

lang

bi

8

鹿

l

21

四

s

34

心

in

47

蛙

1

lu

si

xin

wa

9

高

g

22

杯

b

35

星

ing

48

娃

2

gao

bei

xing

wa

10

拷

k

23

泡

p

36

船

uan

49

瓦

3

kao

pao

chuan

wa

11

河

h

24

稻

d

37

床

uang

50

袜

4

he（v）ve

dao

chuang

wa

注:

1.评估由康复训练人员进行。

2.训练对象的初次评估需逐项评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。

3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具