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病例电子版

首次病程记录

患者刘树芬，女，80岁，主因“间断憋气10余年，加重伴头晕10天。

”2015-6-9由门诊以“冠心病”步行收入院。

（一）、病例特点：

1、流行病学资料：

个人史：

生于天津，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业物，粉尘，放射性物质接触史，吸烟史40年，大约1月1包，无饮酒史，冶游史。

婚育史：

适龄婚育，育有2子1女，长子5年前心源性猝死。

丧偶。

月经史不详。

既往史：

否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种不详。

过敏史：

否认食物、药物过敏史。

家族史：

否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

2、入院时情况：

患者10余年间前因间断胸闷憋气，曾在社区医院诊治为“冠心病”，现患者口服复方丹参滴丸治疗。

近两年，每年静点“疏血宁”治疗，最近一次输注时间为2015年5月4日至2015年5月18日。

10天前患者无明显诱因感到胸闷憋气加重，并伴有头晕，于我院门诊查血常规：

白细胞7.79×109/L，红细胞2.32×109/L，血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。

查心电图：

窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压，门诊予“振源胶囊”及“益血生胶囊”口服治疗。

入院症见：

胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素有便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。

3、体格检查：

体温36度，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg。

发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，自动体位，神志嗜睡，精神状态较差，语音不清晰，听力减退，查体合作，对答切题。

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，头发稀疏，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜色淡，眼球下陷，巩膜无黄染，先天性左眼失明，右瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

鼻外无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔黏膜未见异常。

伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。

呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。

叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，脐部肿物突出，平卧时肿物约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。

肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。

肠鸣音未闻及异常，4次/分。

脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，右无名指近端指间关节可见赘生物，触之柔软，无压痛，左肘窝处可见一4×6cm小皮下肿物，触之软，无压痛。

无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。

四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

专科检查：

无。

4、辅助检查：

查心电图：

窦律，HR:

71次/分。

血氧饱和度：

90%。

5、中医四诊摘要：

神清，双目神差，面色欠润，毛发少光泽，身无异味，形体肥胖。

胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。

舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力。

（2）拟诊讨论

辨病辨证依据：

患者80岁，女，因“间断胸闷憋气10余年，加重伴头晕10天。

”入院，患者年老体弱，心气渐虚，胸阳不振发为本病，脾胃气虚，气血生化无源，头目及四肢失养，故头晕乏力。

舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力亦为气阴两虚之证。

中医鉴别诊断：

本病可与真心痛相区别。

真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状，预后较差。

胸痹之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物可缓解。

西医诊断依据：

1、流行病学：

吸烟史40年，大约1月1包，长子5年前心源性猝死。

2、症状：

胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力。

3、体征：

右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

4、辅助检查：

（1）2015年5月30日于我院门诊查血常规：

白细胞7.79×109/L红细胞2.32×109/L,血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。

（2）、2015年6月8日查粪常规：

黄色稀便，余（-）。

（3）、入院后查心电图：

窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压。

西医鉴别诊断：

本病可与急性心肌梗死相鉴别，二者疼痛部位相似，但后者性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。

实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB）。

初步诊断：

中医诊断：

胸痹

气阴两虚

西医诊断：

冠心病，

1、贫血原因待查

2、脐疝

诊疗计划：

1、内科护理常规。

2、一级护理。

3、吸氧PRN，心电监护。

4、软食。

5、入院后急查血常规、尿常规、便Rt+OB、肾功能、电解质、钙磷、心肌酶、凝血全项、CRP。

明日查肝功能、血糖、血脂、贫血检验组合、肿瘤十一项、BNP及心脏彩超、胸、腹CT等以协助诊疗。

6、请外科会诊。

7、治疗以扩冠、营养心肌、提高免疫力及对症支持治疗为主，完善相关检查再行调整治疗。

注射用果糖二磷酸钠10mgQD+ST静脉输液

5%葡萄糖注射液250ml+薄芝糖肽注射液12mgQD+ST静脉输液

单硝酸异山梨酯20mgBID口服

8、中药汤剂以益气养阴、活血化瘀法为法，处方如下：

党参12g黄芪20g苦杏仁10g丹参15g

陈皮12g茯苓15g枳壳10g牡丹皮10g

麦冬15g桔梗15g瓜蒌子15g厚朴10g

桂枝10g薤白12g白术15g炙甘草15g

参麦注射液100mlQD+ST静脉输液益气养阴

9、中医调护：

避风寒，慎起居，调饮食，畅情志。

10、以上病史由患方提供，情况属实，并对诊疗计划知晓。

2015-6-920:

08

外科会诊记录：

查病人脐部肿物突出，无法站立，平卧时肿物缩小，下腹轻度胀满，间断脐部疼痛发作。

诊断：

脐疝。

建议1、改善便秘，减轻腹压。

2、建议手术治疗。

3、变化随诊。

已遵医嘱执行，并建议患者手术，患者家属表示考虑中。

辅助检查回报：

（4）血常规：

白细胞4.44×109/L，红细胞1.92×109/L，血红蛋白71g/L，红细胞平均体积111.5fL，平均血红蛋白含量37Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，血小板128×109/L，淋巴细胞1.01×109/L，余（-）。

尿常规+粪常规+潜血：

亚硝酸盐阳性（+），蛋白质Trace、便外观不成形便，余（-）。

凝血全项组合：

活化部分凝血酶时间53.4秒，余（-）。

电解质+钙磷+心肌酶+肾功能+血糖：

无机磷0.74mmol/L、钙1.99mmol/L、钾3.4mmol/L、α-羟丁酸脱氢酶226U/L余（-）。

C-反应蛋白：

76mg/L。

补充诊断：

低钙血症，低磷血症，低钾血症。

予：

氯化钾缓释片1gBID口服随餐

2015-6-1011:

17

辅助检查回报：

便常规+潜血：

便外观不成形、红细胞阴性（-）个/HP、脓细胞阴性（-）个/HP、寄生虫阴性（-）个/HP、脂肪球阴性（-）个/HP，潜血阴性（-）。

C-反应蛋白76mg/L

电解质+钙磷：

无机磷0.74mmol/L、钙1.99mmol/L、葡萄糖4.59mmol/L、钾3.4mmol/L

、钠139.7mmol/L、氯101.5mmol/L、二氧化碳结合力27.5mmol/L

（5）血常规：

白细胞4.44×109/L、红细胞1.92×109/L、血红蛋白71g/L、中性粒细胞3.18×109/L、红细胞平均体积11.0fL、平均血红蛋白含量37Pg、平均血红蛋白浓度332g/L、红细胞分布宽度-SD51.7fL、血小板128×109/L、单核细胞数0.21×109/L。

头CT:

1、右基底节区、右额梗塞及软化灶。

2、脑萎缩。

3、左额顶硬模下积液。

4、右丘脑低密度灶，必要时MRI检查。

胸CT:

1、两肺炎性病变，建议治疗后复查。

2、两肺下叶肺大泡。

3、两侧胸腔少量积液。

4、心脏增大，心包积液，主动脉及冠状动脉钙斑。

5、考虑贫血。

腹CT：

1、胆囊炎、胆囊结石2、胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张3、脾脏形态欠规整，脾脏钙斑4、脐疝5、近端空肠位于右中上腹部6、少量腹水。

请脑外科会诊。

2015-6-1014:

27

患者诉胸闷，伴有针刺样疼痛，时感心慌憋气。

查体：

血压130/80，血氧：

92%，ECG示窦律，P-R间期缩短，Q-T间期延长，胸导联T波低平，心率87/分，叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

予：

硝酸甘油0.5mg舌下含服（扩冠），继观。

2015-6-1015:

08

患者心慌胸闷，针刺样痛叫前减轻，时感憋气。

查体：

血压130/80，血氧：

90%，双肺叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

予：

酒石酸美托洛尔12.5mg口服ST

嘱患者持续低流量吸氧，心电监护，继观。

2015-6-1017:

13

患者发热，发热前恶寒，无汗，胸闷憋气较前略缓解，时感心慌。

查体：

血压130/80，血氧：

90%，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，脐部肿物突出，约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。

予：

复方氨林巴比妥2mlIMST退热

冰袋物理降温

继观。

2015-6-1018:

00

脑外科会诊记录：

建议：

1、观察神志、肢体变化。

2、注意复查颅脑CT，观察神志情况。

3、变化随诊。

外1科会诊：

1、胆囊炎。

2、胆管结石。

3、胆囊结石。

建议：

1、抗炎引流治疗。

2、若体温升高予地塞米松10mgIMST。

3、变化随诊，必要时请外科治疗。

2015-6-1019:

00

患者汗出，体温较前下降。

T：

38度

查体：

T：

38度，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，可见脐疝。

2015-6-1020:

25

患者目前体温38度。

监护示：

HR：

93次/分，血氧饱和度：

89%。

BP:

120/75mmHg。

外科住院看过病人，印象：

胆囊炎，胆管结石，胆囊结石。

嘱：

建议：

1、抗炎引流治疗。

2、若体温升高予地塞米松10mgIMST。

3、变化随诊，必要时请外科治疗。

向患者家属交待病情，结合患者症状、体征及CT，考虑目前存在肺炎、胆结石、胆囊炎，患者高热，与感染有关，因患者高龄，体质差，病情有进一步恶化可能，甚至可能出现感染性休克等危机重症，随时有生命危险，口头告病危，患方家属表示知情理解。

予：

0.9%氯化钠注射液10ml+头孢地嗪1g皮试ST

替硝唑氯化钠注射液0.8g静脉输液QD+ST（抗厌氧菌感染）

2015-6-1020:

35

患者头孢地嗪皮试（-）

予：

0.9%氯化钠注射液100ml+头孢地嗪2g静脉输液Q12H+ST

2015-6-1022:

56

患者目前体温：

37.4度，继观。

2015-6-1216:

15

血气回报：

嘱：

面罩吸氧

告病危

建议患者专科诊治，家属理解病情及预后不良，表示暂不考虑转院及专科诊治，签字见附页。

2015-6-1319:

10

患者憋气较前好转，未诉腹胀腹痛，食欲较前有增加，二便调。

查体：

右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，可见脐疝。

BP:

130/80mmHg

C-反应蛋白+电解质+肾功能+血常规回报：

抗生素适用评价：

患者化验回报C-反应蛋白310mg/L、白细胞计数11.2*109/L、中性粒细胞比率92.74%。

均较前明显升高，患者不能配合留取标本培养，考虑更换抗生素治疗。

结合患者化验回报结果：

患者目前存在严重贫血、血小板极低、低钾血症，结合患者病情及症状，复测血常规、电解质、肾功能。

2015-6-1320:

40

血常规+电解质+肾功能回报：

复测心电图：

窦律，HR：

82次/分，心肌缺血改变，QT间期延长，四肢导联低电压。

结合患者病情，考虑目前患者严重贫血、血小板减少症、肾功能不全，加之患者合并严重感染、心包积液、胆结石、胆囊炎、胆管扩张等。

向患者家属再告病危，并告知患者后期病情进一步恶化的可能，甚至有梗阻性黄疸、DIC的可能，患者家属对此表示知情理解。

并建议患者输注红细胞及血小板治疗。

患者家属同意输血治疗。

签字见附页。

2015-6-148:

05

患者夜间未诉明显不适。

查体：

神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，可见脐疝。

BP:

120/70mmHg

2015-6-1413:

27

患者诉恶心欲呕，不欲饮食。

查体：

T37.3度，神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

115/65mmHg。

予：

甲氧氯普安10mg肌肉注射

2015-6-1415:

14

患者目前无发热，T37.3度。

查体：

T：

37.3度，神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛及反跳痛，可见脐疝。

BP:

110/65mmHg。

予:

盐酸苯海拉明注射液20mlST肌肉注射

输B型悬浮红细胞400mlST冲管

0.9%氯化钠注射液250mlST冲管

2015-6-1416:

16

予：

0.9%氯化钠注射液10ml+哌拉西林钠他唑巴坦1.125gST皮试

2015-6-1416:

24

患者目前输血中，无明显不适。

2015-6-1417:

00

患者目前输血中，无明显不适。

皮试（-）。

查体：

T37.4度，神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

115/60mmHg。

予：

氯化钠注射液100ml+哌拉西林钠他唑巴坦2.125gST+Q12H静脉输液抗感染

2015-6-1418:

30

患者输血完毕，未诉特殊不适。

查体：

T37.5度，神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

160/105mmHg。

嘱温水浴物理降温，平卧休息，监测血压。

2015-6-1421:

04

复测血压：

140/90mmHg，继观。

2015-6-1510:

04

患者诉时有憋气。

查体：

神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

130/80mmHg。

急查尿常规、粪常规+潜血。

请肾病科会诊。

2015-6-1515:

12

患方拒绝继续心电监护，并表示由患方承担由此带来的一切不良后果，并表示暂不考虑脐疝手术治疗。

患者目前血小板极低，患方同意自费使用升血小板药物重组人白介素-11，签字见附页。

周杰主任医师调整用药如下：

DC:

0.9氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑40mgQD静点

0.9氯化钠注射液100ml+哌拉西林钠他唑巴坦2.25gQ12H静点

呋塞米20mgQD口服

螺内酯20mgQD口服

予：

重组人白介素-113mgST皮下注射升血小板

氨肽素5片TID口服（自备）

查尿电解质、尿渗透压、电解质、肾功能、血常规、肝功能。

抗生素使用评价：

患者目前未再发热，未诉特殊不适，考虑抗生素治疗有效，由于患者血小板及肾功能均低下，周洁主任考虑暂时停止抗生素治疗。

患者不能配合留取标本培养。

患者血小板极低，已再次与医院血库联系血小板，血库告知目前暂无。

2015-6-169:

47

今日周洁主任医师、阎丽珠主治医师查过患者，患者诉时有憋气，进食量少，无腹痛，尿量可，每次用力排尿后即出现少量黄色软便。

查体：

神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

125/80mmHg。

尿常规+血常规回报：

周洁主任嘱咐调整治疗方案如下：

DC:

5%葡萄糖注射液25ml+薄芝糖肽注射液12mgQD静脉输液

参麦注射液100mlQD静脉输液益气养阴

注射用果糖二磷酸钠10gQD静脉输液

予：

重组人白介素-111.5mgQD+ST皮下注射

2015-6-1616:

45

患者日间病情尚稳。

无发热，未诉明显特殊不适，进食略少。

日间尿量约300ml。

查体：

神清，皮肤轻度黄染，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

140/85mmHg。

肝功能+肾功能+电解质+尿渗透压

2015-6-1710:

41

患者病情尚稳。

复查网织红细胞+血常规、肾功能、CRP、电解质。

2015-6-1718:

10

患者未诉明显不适。

日间饮水量尚可，大约800ml。

日间尿量偏少，大约200ml。

查体：

神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

105/70mmHg。

仍未联系到配型血，结合患者肾功能，暂不予利尿剂。

2015-6-1722:

45

已联系到配型的血小板，开始输血。

T36.5度，R18次/分

查体：

神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

110/70mmHg。

予：

0.9%氯化钠注射液250mlST静脉输液冲管

盐酸苯海拉明注射液20mgST肌肉注射

输B型血小板1治疗量ST（15滴/分）

2015-6-1800:

05、00:

35，患者诉输血前后无明显不适。

2015-6-1809:

58

患者一般情况可，纳食较前增加，24小时尿量600ml。

血常规+网织红细胞回报：

较前好转。

电解质+肾功能+血糖回报：

复查心电图：

窦律，低电位（心肌缺血较前好转）

DC：

氯化钾缓释片1g口服TID

予：

氯化钾缓释片0.5g口服TID

2015-6-1823：

14

患者诉胸闷憋气，难以平卧，无明显喘促，无胸痛。

查体：

神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

110/60mmHg。

急查心电图：

窦速，HR:

108次/分，心肌缺血表现，较前无显著变化。

予：

硝酸甘油0.5mg含服ST

嘱持续低流量吸氧，继观。

2015-6-2014:

50

患者纳食较前增加，胸闷憋气较前减轻。

查体：

神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软，无明显压痛，可见脐疝。

BP:

120/80mmHg。

复查血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶。

患者拒绝做检查，要求自动出院。

出院带药：

单硝酸异山梨酯20mgBID口服